心内科笔记-第8部分

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2。6。不规范的血压测量，可造成假性血压增高，血压测量必须使用合格血压计，目前市售的血压计袖带常有长度或宽度不足，今年肥胖者日益增多，而袖带反而变短，一般标准袖带应达35cm长、12…13cm宽，肥胖者应更大。家庭自测血压计应符合BHS（英）或AAMI（英）标准。检测时室温不应太低，不宜选用首次测定结果，袖带气囊至少有被检测患者上臂臂围的　80％。
3难治高血压的处理原则
当治疗后血压长期不能下降，；例如正确用药或调整后1…2周仍不下降者，首先应检查测试血压计是否准确，患者受检时是否有不适。需要时应作动态血压检测，排除假性高血压与其他疾病引起的高血压。了解患者是否按照医师建议服药，鼓励患者与疗效好的患者交流治疗经验。同时认真减轻体重。改良生活方式，冬天及气候变化时注意保暖。在心血管专科医师指导下逐步调换降压药，并适当调整药物剂量，但是要防止急于求成，每种药物或剂量调整应有相当时间间距，避免频繁换药。定时到医院复查，如仍不能控制血压，建议到医院住院观察治疗。
为生命降压——新证据解决老年高血压治疗的大难题
人口老龄化已成为全球性问题，据联合国统计，目前全世界60岁以上人口超过6。3亿，其中80岁以上占12％；在中国，60岁以上人口超过1。3亿，其中10％为80岁以上老年人。高血压是老年人的常见病，据统计中国75岁以上老年人高血压患病率高达51％，老年高血压患者的降压治疗是否可以减少死亡、延长患者生命一直是医学界关心的话题。
由于以往没有大型前瞻性研究证实对80岁以上老年高血压患者降压治疗是否可获得明确益处，因此临床医生在治疗老年高血压时存在很多困惑，尽管拥有众多降压药物，但使用时却往往比较保守。
2008年3月31日，第57届美国心脏学院学会（ACC）年会上公布了13个国家、3；845位高血压患者参加的迄今为止最大规模针对老年高血压患者降压治疗的前瞻性研究……HYVET研究，该研究以降低收缩压和舒张压分别达到150mmHg和80mmHg为目标，经过5年的观察，证实以吲达帕胺缓释片（纳催离缓释片）为基础，必要时加用培哚普利（雅施达）的降压方案，在降压的同时显著降低了老年高血压患者的全因死亡率和卒中死亡率分别达21％和39％，并显著降低致死性和非致死性心衰64％，降低心血管事件34％，而且未出现明显的不良事件。在我国，由世界高血压联盟主席刘力生教授指导，共有27个中心，1；526位中国患者参加了这项全球大型研究。因此HYVET研究的结果，为未来中国老年高血压的理想治疗和高血压指南的更新提供了充分而有力的证据。HYVET研究的主要负责人伦敦皇家学院老年医学部Christopher　Bulpitt教授说：“HYVET研究结果是个重大的好消息，因为对于老年高血压患者，通过降压治疗延长患者生命，这是全世界医生和患者的共同愿望”，国际上最权威的《新英格兰医学杂志》同时发表了这项研究结果。
2。 糖尿病混合性血脂异常患者应用辛伐他汀和非诺贝特联合治疗优于任一单药
纽约（路透社　健康）3月24日——2月15日美国心血管病杂志报道，辛伐他汀和非诺贝特联合治疗混合性血脂异常的2型糖尿病患者疗效优于任一单药治疗。
“我认为每个糖尿病患者都应该接受他汀类药物治疗，LDL水平应该达到至少100mg/Dl，最好70mg/dL”　Joseph　Brent　Muhlestein博士告诉路透社　健康，“其次，我也关注甘油三酯和高密度脂蛋白。　当三种血脂指标仍然异常时我会考虑增加别的降脂治疗。”
Muhlestein博士来自犹他州盐湖城Intermountain　医学中心和LDS医院，他参与了辛伐他汀联合非诺贝特对非冠心病2型糖尿病患者脂质亚微粒影响研究。
研究者发现，联合治疗相对于但用非诺贝特或辛伐他汀显著的降低极低密度脂蛋白胆固醇的密度。辛伐他汀比非诺贝特降低中等密度脂蛋白胆固醇的作用显著。
非诺贝特和联合治疗显著降低B型LDL在总的LDL中的比例，分别为13。7％和11。1％，但辛伐他汀没有作用。
类似的，非诺贝特和联合治疗显著升高有浮力的LDL在总LDL中的比例。
“因此，”研究者说，“非诺贝特和联合治疗更能将B型LDL转变为更具有浮力，致动脉粥样硬化作用较低的LDL”
高甘油三酯患者接受治疗后B型LDL和VLDL密度降低更明显，研究者指出。
“糖尿病患者血脂异常在糖尿病患者总的心血管危险中有非常重要的作用，”　Muhlestein博士解释，“这一危险来自于升高的LDL，升高的甘油三酯和低HDL的联合作用。　对混合性血脂异常的强化治疗可能对于延长糖尿病患者寿命非常重要。”
“我们正在探讨对糖尿病患者应用三联降脂药物的益处，比较辛伐他汀＋非诺贝特的二联治疗与辛伐他汀＋依泽麦布＋非诺贝特”　Muhlestein提到。
心力衰竭的规范化治疗精粹
河北省人民医院　作者：郭艺芳　张倩辉　　2008…4…25
关键词：郭艺芳　心力衰竭　ACEI　β…受体阻滞剂　ARB　地高辛　硝酸异山梨酯　利尿剂　
心力衰竭是多种心血管疾病的终末阶段，是心血管病防治的最后一道防线。努力提高心力衰竭的治疗水平对于改善心血管病防治现状具有至关重要的意义。近年来，虽然有关学术机构先后颁布了一系列心力衰竭诊疗指南，但其实施情况很不乐观，指南与临床实践之间的差距依然很大。为便于临床医生掌握心力衰竭最基本的规范化治疗原则，2008年4月21日American　Family　Physician刊登了心力衰竭药物规范化治疗精粹，主要内容如下：　
1。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β…受体阻滞剂可降低心衰患者死亡率，因此若无禁忌证，所有心衰患者均应使用这两类药物。有心衰症状的患者应给予利尿剂以减轻容量负荷。醛固酮受体拮抗剂和直接血管扩张剂（硝酸异山梨酯或肼苯哒嗪）可能会使一些心衰患者获益；
2。　血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）可应用于不能耐受ACEI或心衰症状持续存在的患者；
3。肾功能不全患者应用ACEI和ARBs时发生高血钾症的风险较大，因此在血肌酐＞2。5mg/dL（220μmol/L），肾小球滤过率＜30mL/min/1。73　m2或血钾＞5。0mEq/L（5。0mmol/L）时应避免应用。ACEI和ARBs的禁忌证包括：妊娠，双侧肾动脉狭窄，单侧肾动脉狭窄伴孤立肾，对ACEI和ARBs过敏，以及血管性水肿；
4。地高辛可改善心衰尤其是心衰伴房颤患者的症状，但不能降低死亡率。治疗过程中血清地高辛浓度应低于1。0　ng/mL　（1。3　nmol/L）；　
5。病情稳定的心衰患者应早期应用β…受体阻滞剂，而不应将其视为终末期心衰的补救治疗。治疗应从低剂量开始，每隔2…4周将剂量加倍，直至达到目标剂量或患者的最大耐受剂量；　
6。β…受体阻滞剂的绝对禁忌证包括：严重传导阻滞与窦性心动过缓，严重的气道痉挛性疾病。相对禁忌证包括：静息状态下呼吸困难伴充血体征，血流动力学不稳定。一旦相对禁忌证缓解或消失，即应长期应用b…受体阻滞剂。
7。醛固酮受体拮抗剂会增加心衰患者发生高血钾症的风险。因此接受此类药物治疗的患者的肾小球滤过率应＞50mL/min/1。73m2或血肌酐＜2。5mg/dL。使用该药物治疗后应密切监测电解质水平，如血钾在5。0…5。5mEq/L时，应减量或停用。　
8。　硝酸异山梨酯和肼苯哒嗪可作为固定剂量复方制剂应用，但单独成分药物的使用同样有效，且价格低廉。上述药物不能与磷酸二酯酶抑制剂合用。　
在今后的临床实践中，除了加大相关指南宣传力度以外，还应注重指南的实用性与可操作性，使临床医生更好的掌握指南的基本原则与要点，为心力衰竭患者提供最为合理的治疗措施。
Thoratec公司的心脏泵辅助装置获得FDA认证
美国食品药品管理局认证了加利福尼亚Thortec公司　Pleasanton设计的一款新型的心脏泵辅助装置用于等待心脏移植的晚期心力衰竭患者。
HeartMate　II左心辅助系统仅有3英寸长，1英镑重。这一装置可以可以通过电池供电，也可以通过外接电源供电，供电线通过患者皮肤连接到外置的控制装置。
“HeartMate　II是机械心脏技术的重要进步。目前，很多等待心脏移植的患者还使用大尺寸的心脏辅助装置。”　Daniel　Schultz博士（FDA设备及放射中心主任）说，据华尔街日报报道。
HeartMate　II被设计为植入连接到患者的心脏，当患者接受心脏移植时被拆除。它每分钟最多可以泵出10升血液——正常心脏的输出量——Thoratec在一份印刷品上公布。这一设备在2005年已经在欧洲获得认证。这一认证根据一项26个移植中心的126例患者的研究，该研究现实接受HeartMate　II　的患者57％生存到接受心脏移植，这余既往使用的经过认证的心脏辅助装置相当，FDA表示。
FAD还要求制造商提供关于设备使用情况的认证后研究结果。
心肌肌钙蛋白与急性心力衰竭的预后
摘要
背景：心肌肌钙蛋白为急性冠脉综合症提供诊断和预后信息，但是它在失代偿性心力衰竭中的地位尚不清楚。我们研究的目的是明确心肌肌钙蛋白水平升高与急性失代偿性心力衰竭的住院患者发生不良事件的关系。
方法：我们分析了2001年10月…2004年1月之间的国家急性失代偿性心力衰竭登记数据。入选标准是患者入院时的心肌肌钙蛋白水平数据可获得，血清肌酐水平小于2mg/dL（177μmol/L）。肌钙蛋白阳性被定义为心肌肌钙蛋白I水平大于1。0　μg/L活着心肌肌钙蛋白水平大于0。1　μg/L
结果：105388例急性失代偿性心力衰竭住院患者中有84872例患者接受了肌钙蛋白检查。在这些患者中67924例患者肌酐小于2。0mg/L。61379例患者接受了心肌肌钙蛋白I检查，7880例患者接受心肌肌钙蛋白T检查（1335例患者接受了两种蛋白检查）。4240例（6。2％）患者肌钙蛋白阳性。肌钙蛋白阳性的患者与阴性患者相比有较低的入院时收缩压、射血分数和较高的住院死亡率（8。0　％　vs　2。7％，P