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心内科笔记-第7部分
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在IDEAL研究中，共有8，888名有心肌梗死史的患者被随机分组，一组每天给予阿托伐他汀80毫克，另一组每天给予辛伐他汀20到40毫克（S20…40）。在5年的研究期间，阿托伐他汀表现出更加优越的降低主要冠状动脉事件的疗效（P = 。07），极少数人经历了心血管事件（P 《 。001），Tikkanen博士在4月28日会议上如是说。Tikkanen博士说，许多临床研究通常关注第一心血管事件的时间，主要是因为方法学的原因，但是这个研究排除了许多潜在有影响的临床信息，在较长时间的研究阶段，许多患者有至少一次的事件。本次析因分析的目的是观察在5年的研究时间中强化降脂，阿托伐他汀的服用是否能够使曾有一次心血管事件的人群得到保护。共有2，546第一心血管事件被证实，同时有1，048例第二，416例第三，192例第四及93例第五心血管事件被证实。疗效方面，服用Tikkanen博士说阿托伐他汀组与S20…40组校正危险比为：第一事件为0。81（P 《 。001），第二为0。74 （P 《 。001），第三为0。79 （P = 。02），第四为0。74 （P = 。04），第五为0。70 （P = 。09）。Tikkanen博士说，总之，阿托伐他汀组比S20…40组第二事件相对相对危险度下降24％ （P 《 。001），第三事件相对相对危险度下降19％ ，虽然该统计学差异不显著（P = 。04）。Tikkanen博士提醒广大内科医生，在治疗多发心血管事件患者的时候，应该保证患者坚持服用大剂量的他汀类药物，像这样才能在长时间大剂量的他汀类药物的强化治疗中持续获益。
纽约（路透社 健康）5月2日——根据动脉粥样硬化多民族研究（MESA）的结果，白介素6、C反应蛋白、大量蛋白尿是心衰的显著预测因子，不依赖于肥胖和其它明确的危险因子。它还提示，肥胖与充血性心力衰竭之间的纽带有可能有炎症因素参与，巴尔的摩市约翰霍普金斯大学的Joao A。 C。 Lima及同事在五月六日的《美国心脏病学会杂志》中报告。MESA研究纳入了2000年至2002年间6814名45至84岁的受试者，研究前受试者都没有临床症状性心血管疾病。在四年的中位随访时间里，79名受试者发生充血性心力衰竭；26名受试者在诊断充血性心力衰竭前就有心肌梗塞。经多变量分析显示，血清白介素6、C反应蛋白、大量蛋白尿是充血性心力衰竭的独立预测因子。代谢综合征和充血性心力衰竭的关联“主要归因于葡萄糖代谢受损、高血压、腹型肥胖和促炎症反应状态这些代谢综合征的特征，”研究者报告。他们还观察到：去除炎症标志物的影响后，肥胖与充血性心力衰竭发病之间的关联不再明显了。因此，他们断定，“肥胖与充血性心力衰竭之间的关联可能与伴随着炎症的病理生理途径有关。”他们指出，炎症标志物和肥胖是同一时间测量的，因此进一步的研究需要阐明两个因素之间的联系。“医师应该监测肥胖患者心脏炎症早期标志物，来决定治疗这种状况的力度，”Lima医生在一个约翰霍普金斯资讯发布平台（译注：如何翻译media release）中推荐。
粒细胞集落刺激因子G…CSF不能改善急性心梗后的心脏的恢复
根据10个临床试验的荟萃分析：在急性心梗后再灌注成功后，用粒细胞集落刺激因子动员干细胞不能改善心脏泵血功能及缩小梗塞面积。
慕尼黑大学Deutsches Herzzentrum 的Dietlind Zohlnhofer博士和其德国和丹麦的同事主持了这次荟萃分析研究。结果发表在4…15的美国心脏病学会杂志” （Journal of the American College of Cardiology）。
10个随机试验共有445患者参与，他们在AMI后经历了成功再灌注，随后在90分钟到5天内进行 G…CSF输注或安慰剂对照。
随后进行1…24月不同时间的随访，大多数试验在干预后3…6个月进行评估，在 G…CSF组或安慰剂组均有明显的类似的提高。
平均缩小梗塞面积在两组之间没有差别。
G…CSF在试验中显示出了安全性。
Zohlnhofer 博士和同事提出，这个阴性结果可从几个方面进行解释，“可能由于干细胞动员的时间不合适，导致动员的干细胞可能不能归巢到梗死区”，前期研究发现，“灌注后细胞治疗的时间影响治疗的结果，因为梗死区微环境可能只在某些时间点能接受干细胞。”
研究人员说：“G…CSF 能有效动员骨髓来源的 CD34＋ 干细胞，然而，这些CD34＋ 干细胞并不完全履行多能性干细胞能潜在分化成所有3个胚层（germ layers）的功能。
实际上，芝加哥伊利诺大学Samuel C。 Dudley 和David Simpson 博士在同期的编辑评论中说，对这个阴性结果最简单的解释是动员的CD34＋ 干细胞并不参与心脏再生。
Dudley 对Reuters Health说：“这种荟萃分析当然不能与设计完善的试验一样明确，然而，这文章提示了单用G…CSF，没有收集，扩增，或直接把细胞送到心脏，可能与其他方法相比，结果并不理想，但这并不排除用创新性的，其他新的利用 G…CSF的方法进行细胞替代治疗的可行性。
Dudley 指出；“心脏细胞替代治疗目前还处在婴儿期，我真正涉及这一领域还不到10年。还有很多事情要做，想象一下，人们花了多少时间发明了灯泡，而这问题当然要复杂的多，这文章和其他相关文章能指出最有可能通向成功的道路。”
研究报导：降胆固醇药物他汀类有助于降低血压
华盛顿（法新社）——周一某医学研究报导：降胆固醇药物他汀类（目前世界上销售最好的处方药），可能有轻微降压作用，有益处心血管疾病。
加州大学San Diego 医生进行了一项双盲试验，对象为973名非糖尿病及心血管疾病患者。
《国际医学档案》发表了该研究。本篇文章主要作者Beatrice Golomb称，研究对象共分为三组，一组成员每天服用20mg的辛伐他，一组每天服用40mg普伐他汀，另外一组服用安慰剂，连服6个月。
医生分别在临床试验开始时，药物服用后第一、两个月，试验结束后两个月对研究对象测量血压。
作者称“辛伐他汀及普伐他汀均使收缩压（正常为120mmHg）及舒张压（正常为80mmHg）下降幅度2。4…2。8mmHg。”
他们补充道“服用安慰剂组血压无明显变化”
“他汀类药物降压作用在治疗一月时不明显，在治疗6个月明显，而在结束治疗2月后效果有所下降”
“这项研究增进了我们对目前世界上销售最好的处方药即他汀类药物药效的理解“
研究者总结道，“他汀类药物降血压的机制，连同其他确切机制，可能带来了心血管疾病速效的治疗，该机制很快被用来解释他汀类药物在斑块聚集方面效应。”
作者推论他汀类药物可能激活某些扩张血管的复合物并强化他们的功能。
先前的一些研究已经提示了他汀类药物的降压作用，特别是对高血压患者。
；坐落于纽约市南部Brooklyn的SUNY医疗中心董事长Dr。 John LaRosa，没有参加该临床研究。他在一项声明中提出警告，他汀类药物不要单纯用于降压治疗，因为其降压效果不明显且各项研究结果尚不一致。
不过他补充道”某些研究也得出与该项研究一致的结果，有轻微的降压作用“
新一期的《内科医学》刊文指出，加州大学的研究人员证实，他汀类能轻微降压，辛伐他汀及普伐他汀均使收缩压及舒张压下降幅度2。4～2。8mmHg。作者推论，他汀类药物降压的机制可能是激活某些扩张血管的复合物并强化它们的功能。但是，也有学者提醒，他汀类药物不要单纯用于降压治疗，因为其降压效果不明显，且各项研究结果尚不一致。
该研究共纳入973名非糖尿病及心血管疾病患者。研究对象共分为三组，一组成员每天服用20mg的辛伐他，一组每天服用40mg普伐他汀，另外一组服用安慰剂，连服6个月。医生分别在临床试验开始时，药物服用后第一、两个月，试验结束后两个月对研究对象测量血压。
结果显示，辛伐他汀及普伐他汀均使收缩压及舒张压下降幅度2。4…2。8mmHg，而服用安慰剂组血压无明显变化。他们猜测，降压的机制是他汀类药物可能激活某些扩张血管的复合物并强化它们的功能。但是也冷静的声音，纽约市SUNY医疗中心负责人在一项声明中提出警告——他汀类药物不要单纯用于降压治疗，因为其降压效果不明显且各项研究结果尚不一致。
纽约（路透社卫生）4月29日 ………加拿大研究者报道，用自动血压计测得的血压和通过标准的手动水银血压计测得的血压是同样准确的。研究者总结：在人口普查中传统的手动血压计读数可以被通过校正自动血压计获得的读数代替，通过自动血压计获得的血压读数可能对血压状态估计更加精确。
难治性高血压仍然是临床医生面临的一个巨大挑战
2008年MedWire新闻报道：美国心脏协会关于难治性高血压治疗新策略发表在“高血压”（2008）杂志上。难治性高血压是临床常见问题， 由于缺少药物组合的系统评估，所以进行推荐的治疗多为经验性的。
美国伯明翰的阿拉巴马大学的David Calhoun及其同事认为，对3或4种药物进行组合使用时不要把经济利益放在第一位，首先必须认真考虑每个病人的具体情况；副作用发生史；包括伴随症状或疾病如慢性肾病或糖尿病等作用以及病人的经济条件。
他们还认为，对难治性心脏病的成功治疗在于发现和逆转病人与疾病发生相关的生活方式；对发生此种高血压的次要病因进行诊断和合适的治疗；最后还需要多药有效联合应用。
Calhoun及其团队强调排除假性“难治性心脏病”，这主要是由于没有坚持用药来控制血压或出现“白大衣高血压”（由于环境刺激在诊所测得的血压值高于正常；而实际并无高血压）。所以需要医生在处理这些疾病时注重病人坚持用药。观察发现生活方式等与难治性高血压密切相关，这同高血压的次要病因一样。但是Calhoun及其团队指出现在还缺乏关于难治性高血压的更深入的发病机制的研究。他们也承认治疗难治性高血压的疗效有限，主要表现在这些病人心血管的高危险性、出现多种并发症及其相关治疗以及较难募集到大量的研究志愿者等。
所以，Calhoun总结说，只有更深入了解了难治性高血压的病因，才能采取更有效的预防和/或治疗手段来对此疾病进行长期的治疗。
1。 什么叫难治性高血压
在过去30余年中高血压预防与治疗有了巨大进展，大量药物问世，治疗策略的改进，早期与坚持用药等措施，使大多数高血压能有效控制在140/90毫米汞柱以下，但是，仍有相当数量患者血压未能获得有效控制。如果高血压患者的血压在改善不良生活方式（如戒烟、限盐、减重、增加运动等）和服用三种以上降压药物经过个月以上仍不能将血压控制在要求的水平时（如一般的高血压要降到140/90毫米汞柱以下，糖尿病微量蛋白尿患者要130/80毫米汞柱以下，尿内蛋白每天＞1克时应在125/75以下），一般称做难治症（或顽固性）高血压。因为降压对减少中风、心衰、肾功不全、冠心病等有重要作用，而降压获宜的关键是必须使血压达到目标，难治性高血压患者血压高居不下，将增加上述心、脑、肾、血管病的危险，值得医师与患者共同努力，力争把血压降低，其中因素很多，首先应查清原因，并根据不同原因，给以适当的处理。
2难治性高血压的常见原因
2。1难治性高血压有多中原因；包括存在未被发现的其他可引起高血压的疾病、尤其是原发与继发的肾脏疾病（当合并肾功不全时治疗更困难），原发性醛固酮增多症，某些风湿性疾病、嗜铬细胞瘤，多发性大动脉炎，睡眠性呼吸暂停综合症，甲状腺疾病等。尤其青年患者更应该注意筛查。
2。2另一最常见原因是患者依从性差，即不按医师建议与处方用药，断续用药，吃吃停停，或者不规范用药，频繁换药。由于高血压是一个慢性疾病，对身体损害是逐渐积累的，大多数患者血压逐步升高长期维持，常常被患者适应，因而常常没有症状，或症状缺乏特殊性，高血压的危害如中风、心衰等常在患病数年甚或数十年后才充分表现，因此疾病早期，患者常不重视。尤其是我国一般人群卫生健康知识十分缺乏，健康知识的全面介绍较少，在当前市场经济情况下，某些人受利益驱使，在各种媒体发布大量虚假宣传，如一次性用药可治愈高血压，洗血治疗，秘方治疗等，并且以讹传讹。另一些患者不重视健康，不服药，或凭药物仿单，自行用药、停药等，都可造成血压波动，甚或使血压进一步升高。药物副作用是影响患者依从性的又一重大以内素，在当前应用的药物中，除血管紧张素Ⅱ受体抗结剂（ARB）一类药物副作用相对较少外，约有或轻或重的反应，现在还没有，也不可能有只有益处，毫无不良反应的药，接受药物后的效益是利与弊平衡的结果，许多不良反应作用如下肢浮肿、乏力、头昏等，对健康不会有重大影响，而药物要解决的都是与患者生命有关的问题，，两者根本不能相提并论，只要不是难以忍受，仍应坚持服药，最后一个影响患者的因素是经济承受能力，要求医生应充分考虑患者意见，徐泽患者经济上能承受的药物，但应注意，我国人群习惯认为吃饭应自己解决，药物应全部由国家解决，即使能负担也不愿花钱买药，医师应耐心劝说，没有健康，甚或病重死亡，钱再多也没有什么意义，曾有人比喻，人的健康是1，如果没有1，后面不论加多少个0，结果仍然是0。
2。3。第三个常见原因是药物选择不当，或剂量不够，一些患者不能区分保健药与治疗用药的区别，前者常由于长期虚假宣传，病员很容易接受，笔者曾见过不少患者服用7。8种药治疗高血压，其中大部分与降压无关。同一种药物，年龄、性别、血压不同，效果也不相同。例如年轻人对β阻滞剂反应更好，而老年人反应不如年轻人。药物剂量与用药时间对降压效果影响也很大。某些患者担心副作用，自行减少药量或次数，或希望药物立即生效。某些药物服用当日便有明显效果，但一些药物如转换酶抑制剂常需2…8周甚或更长时间才能发挥最大效果，短期效果不明显，并非真正无效。对病情复杂，血压很高的患者，常需2或3种以上药物联合应用才有效。对老年人治疗用药，一方面应当小心，另一方面老年人病情往往更复杂，常需多种药物联合，并逐渐让药量增加到位，即要审慎，还要积极治疗。
2。4。患者因其他疾病，同用某些药物也可影响加压药物效果，引起血压升高，如服用糖皮质激素（如可地松、地塞米松等），避孕药物等，血压很高时，服用阿司匹林不仅影响降压，还可导致脑出血。其他如环胞素、红细胞生成激素、肾上腺素、麻黄碱、可卡因、中药甘草等，可以使高血压升高，如果可能应避免应用。
2。5。某些不良生活方式，如酗酒、高盐、体重增加等，尤其高盐不仅促使进盐敏感者发生高血压，且可影响降压效果，低盐具有预防与治疗高血压作用。一些患者治疗中输入大量含纳液体，可影响降压，对潜在心功不良者，还可诱发左心室心功能不全。
2。6。不规范的血压测量，可造成假性血压增高，血压测量必须使用合格血压计，目前市售的血压计袖带常有长度或宽�
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