心内科笔记-第6部分

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在注射300微克疫苗的受试组中，在清晨5…8点的典型血压波动变得缓和了。在改正了血压水平基线之后，与注射安慰剂的受试组相比，收缩压下降了25mmHg，舒张压下降了13mmHg。
大部分人在清晨第一件事情就是服用降压药物，所以在黎明血压升高过程中，药物水平处于最低点。
Bachmann　表示，疫苗产生的抗体就像海绵的作用一样，当夜间产生少量的血管紧张素II时，海绵就腾空了，所以它可以吸收在黎明产生的全部血管紧张素II。
与ACE抑制剂及ARBs相比，疫苗的另外一个潜在优势是这些药物会造成肾素的大幅度增多，肾素是一种被认为会引起炎症的酶，并且可能会造成肾衰竭。Bachmann说，疫苗只会造成肾素的小幅度增加。
研制疫苗的下一步将会进行一项小型实验来确定是否一种不同的注射疗法会产生更大的抗体反应及血压的更大幅度下降。
将近三分之一的美国人患有高血压，这样就增加了中风、心脏病、心力衰竭及肾衰竭的风险。美国心脏病协会主席、医学博士Daniel　Jones表示，此项研究是振奋人心的。
Jones说，“这些研究者推动了高血压控制的新进展，虽然现在断言这种疫苗是否会应用与临床还为时过早，但是看到这些有希望的研究成果也是令人振奋的。”

尽管降脂药物已在心脏病患者中得到广泛应用，但许多心脑血管事件仍不断发生。宾夕法尼亚医学院的研究者认为，这与冠脉斑块中所发现的一种酶水平升高有关。该酶水平升高可使斑块破裂可能性增加从而导致血流受阻。而新药darapladib有望降低这一风险。
宾法医学院以及其他一些研究部门发现，darapladib和他汀药物联用效果良好。这一新发现已经发表在近期的ACC杂志上。该药安全有效，可降低脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp…PLA2）的活性（Lp…PLA与炎症反应密切相关，可增加心脑血管事件风险）。本试验的主要研究者Emile　R。　Mohler认为，试验结果表明，在治疗心脏病过程中有必要加用darapladib。她还说道：“对心血管病的治疗来说，这是一个令人兴奋欣喜的新领域。这种药物有望起到稳定斑块的作用，从而降低心脑血管事件的发生。
共有近1000例冠心病患者接受了有关darapladib的临床试验，均为同时接受他汀降脂治疗的患者，按服用darapladib不同剂量水平分为三组，试验时间12周。在服用darapladib　160mg/d的一组患者中发现，血液中两种重要的生物标记物水平降低，从而提示全身炎症负荷减轻。
然而该药并不能有效减小冠脉内斑块，从而无法改善心脏冠脉血供情况。但Mohler认为，研究已证实darapladib可减轻斑块炎症反应，从而降低冠心病患者血块形成及心血管事件发生风险。
不依赖HIF，转录辅激活因子PGC…1α对VEGF和血管生成的调控作用

心脏、脑、四肢缺血是全球发病率和死亡率的重要原因之一。缺氧刺激血管内皮生长因子（VEGF）和其他的血管生长因子分泌，导致新生血管形成，对缺血损伤起到保护作用。
我们发现营养素和氧的缺乏可诱导产生转录辅激活因子PGC…1α（过氧化物酶…增殖子…活化受体…γ共活化体…1α），一种代谢传感器调节器。PGC…1α在体内骨骼肌和体外培养的肌细胞中均可明显调控VEGF的表达和血管生成。
PGC…1α…　/…小鼠明显不能对缺血损伤以正常方式在肢体重构血流，而PGC…1α转基因表达对骨骼肌起到保护作用。令人惊奇的是，PGC…1α诱导产生的VEGF并不是按照经典的缺氧反应途径和缺氧诱导因子（HIF）。
取而代之的是，PGC…1α与单独细胞核受体ERR…α（雌二醇相关受体…α）协同激活了VEGF基因启动子和第一内含子决定簇中发现的保守结合位点。PGC…1α和ERR…α可调控线粒体在运动和其他刺激反应中的功能，并为传递所需的氧和底物提供了一条新的血管生成途径。PGC…1α为治疗缺血性疾病提供了新的治疗靶向。

纽约　（路透社　健康）　5月15日—　根据5月出版的心脏杂志报道，心肌梗死后患者立即给予重组人B型利钠肽（BNP）奈西立肽注射液治疗能够改善心室重构。
先前一些报道表明利钠肽能够改善心肌梗死后不良的左室重构，其中有报道指出服用A型利钠肽有益于心肌梗死之后的心室重构。新西兰克赖斯特彻奇医药卫生科学学院的理查德博士和其同事进行了一项研究，分别给予28名心梗后48小时以内延迟或未行再灌注治疗的左心室功能紊乱患者60小时的奈西立肽和安慰剂，观察其神经激素、血流动力学、肾功能和超声心动图改变。
研究者发现在安慰剂组起初升高的BNP水平下降了但在注射奈西立肽的时升高了。血清环磷酸鸟苷、N端B型前钠尿肽、N端A型前钠尿肽水平在注射奈西立肽时下降了但在注射安慰剂的时却保持稳定或上升了。报道提示：注射奈西立肽后C型利钠肽水平也升高了，N端C型前钠尿肽水平在安慰剂组和奈西立肽组均升高了，在反应形式上也无显著性差异。研究者指出，奈西立肽组和安慰剂组相比，其左室重构程度更轻、左室射血分数更高。但是主要的不利心脏事件发生率两组间无显著性差别。在给药的前8…12小时，奈西立肽组血压更低，其后无差异，但两组间心率无明显差异。研究表明用于评价的肾小球滤过率和血清肌酐水平在两组间无显著性差异。
总之，这些试验结果促进行进一步试验，以充分的说明心梗后早期注射BNP　对心梗后的左室重构潜在益处以及更充分地评估其潜在的对肾功能和心血管结果短期和长期效应。

心肌细胞生长的进一步研究
干细胞技术可被用于受损心脏治疗
2008…4…23——科学家们成功的在试管中培养了〃master〃心脏细胞，应用于心功能受损的小鼠后，可明显改善其心脏功能。这项发现被称为是心血管再生药物探索之路上的又一重要的里程碑。
全球的研究者们都在致力于诱导干细胞向各种心脏细胞方向分化，以用来修复或替换受损的心脏组织。干细胞是细胞最先的祖始，有向各种细胞分化的能力。越来越多的医学证据表明，胚胎干细胞最终可为移植提供有功能的心脏组织。
由纽约Mount　Sina　医学院基因细胞学研究所的Gordon　Keller带领的一个由美国、加拿大、英国科学家们组成研究组，近日报道称，他们在实验室成功地从胚胎干细胞培养出了三种人心脏细胞。
人的心脏是由心肌细胞、内皮细胞和血管平滑肌细胞三种不同的细胞组成的。每种细胞在构成心脏功能中都起到了重要的作用。
Keller的研究组培养了一种master心脏细胞，这种细胞是在实验的几个关键时点向干细胞的培养皿中加入几种生长因子和生长相关分子后培养出来的。在准确同步化以上步骤后，研究者成功将干细胞培养成三种心脏特定细胞的祖细胞。
将这三种体外培养的心脏细胞一起移植到心脏病小鼠模型体内，小鼠的心脏功能得到明显改善。他们的研究为用干细胞生物技术治疗人类受损心脏提供了新的希望。
Keller和他的同事们认为每种心脏细胞可单独由各自的祖细胞生成，这为进一步明确心脏发育提供了新的证据。他们在Nature四月第23期杂志上发表了他们的此项研究。

ACC2008年会精粹
1。　心衰治疗。　REVERSE　试验：CRT（心脏再同步化治疗），对象：已经接受最佳药物治疗的无症状或轻症状心衰患者。结论：CRT可逆转LV重构；降低心衰住院；可能改善临床结局。
2。DES的安全性。MEGA荟萃分析：DES与BMS治疗冠心病。结论：证实药物支架的长期疗效和安全性；DES在显著减少再狭窄的同时还可兼顾安全性；而且不增加不良事件。
3。血脂治疗。　ENHANCE：比较他汀与他汀加胆固醇吸收抑制剂对斑块的影响。结论：合用可以进一步降低LDL…C及CRP；但对颈动脉中膜厚度（IMT）无影响，临床益处不大。
4。高血压治疗。HyVET试验：强化降压。对象：80岁以上高龄老年高血压患者应用利尿剂吲达帕胺缓释片；加用ACEI培哚普利或安慰剂。结论：强化降压组与安慰剂组比较一级终点致死性与非致死性脑卒中发生率降低了30％（但P=0。06）。总死亡率、致死性与非致死性心衰以及各种致死性与非致死性心血管事件均显著降低。
5。高血压治疗。ONTARGET试验：ARB加ACEI的安全性。结论：单用ARB与单用ACEI安全性无差异，但联合用药不仅显著增加肾脏损害及高钾血症；而且显著增加因低血压症状、晕厥以及腹泻等不良反应。ARB咳嗽与血管性水肿发生率显著低于ACEI；但低血压症状发生率显著高于后者。
6。高血压治疗。ACPLISH试验：比较ACEI加利尿剂与ACEI加CCB的临床终点。心血管死亡、心肌梗死、脑卒中、不稳定性心绞痛住院、冠脉成形以及复苏成功的猝死等组成的一级终点有显著差异（后者优于前者）；如果分析只包括心血管死亡、心肌梗死、脑卒中等硬终点；差异仍非常显著（后者优于前者）。两组间总死亡率无显著差异；但氨氯地平＋贝那普利组略低。
7。高血压治疗。ALLAY试验：直接肾素抑制剂（阿利克仑；aliskiren）左心室肥厚评估试验。结论：未显示单用aliskiren或与氯沙坦合用比单用氯沙坦的左心室肥厚消退效果更好；有效降低血压与左心室肥厚消退相关性好。
8。心衰治疗。PROTECT试验：新型选择性腺苷A1受体拮抗剂（Rolofylline）对急性失代偿性心力衰竭（ADHF）的治疗作用。结论：rolofylline　30mg/d治疗有助于延缓急性心力衰竭患者的肾功能恶化；并有降低死亡或心力衰竭住院率的倾向；且不良反应事件发生无显著性增加。　
9。心衰治疗。MOMENTUM试验：应用持续主动脉血流增加装置（CAFA）对急性失代偿性心力衰竭（ADHF）的治疗作用。结论——CAFA可改善血流动力学，但未能显著降低主要临床终点事件，且CAFA组的大出血发生率显著高于对照组。
beta受体阻滞剂　利弊再次受质疑
本周一加拿大研究人员报道，与使用安慰剂对照的患者相比，在手术前给予β受体阻断剂——一种抗高血压药——以降低心脏病发病率的患者，其术后30日内死亡的可能性将增大1/3，并且中风的风险将增大一倍。
这是迄今为止最大最严密的一项研究，目的在于观察β受体阻断剂在降低手术相关风险的情况下评价其利是否大于弊。其他小的研究结果错综复杂。
安大略省麦克马斯特大学P。J。Devereaux博士的论文发表在柳叶刀期刊上，他说：“β受体阻断剂在术前准备中有严重伤害患者机体的可能性。”
“根据这个结果，若我母亲实施手术时使用了β受体阻断剂，我会感到极其沮丧的。”
传统观念认为，术前使用β受体阻断剂能够保护患者因过度紧张而导致心脏病发作的风险。但这项研究向传统的观念提出了挑战。手术时，一种叫做儿茶酚胺的紧张新激素水平将升高，从而升高患者的血压和心率。Devereaux在接受电话采访时说：“β受体阻断剂能够阻止儿茶酚胺水平的升高，因此从生理学理论上应该说对患者是有好处的。”他和他的同事通过研究论证了他们的设想。他们对23个国家190所医院近8000名接受非心脏手术的手术患者进行了研究，这些患者存在或具有患动脉栓塞的风险。中风　VS　心脏病发作一半患者在术前2～4小时即术后30天给予阿斯利康公司生产的β受体阻断剂美托洛尔控释剂，另一半患者给予安慰剂。
医生在实验过程中进行心脏病合并症的观察，如与心脏病相关的死亡、非致命的心脏病发作、或者心跳停搏的幸存患者。虽然研究发现给予药物的患者心脏病发作和异常心律产生的可能性较低，但是他们死亡与患中风的可能性也增大。研究人员称，每1000位具有相同风险的非心胸部手术，使用β受体阻断剂可以使15位患者心脏病不发作，3位患者需使用电击以维持正常的心脏跳动，使7位患者不产生心房纤颤。但是可促使8位以上患者死亡，5位患者发生中风，有53％的患者将会出现异常的低血压，42％的患者将会出现异常的心率降低。
英国心脏基金会医学研究员Peter　Weissberg说，这项研究和重要，虽然β受体阻断剂能够降低术后心脏病发作的风险，但是它可导致更多的中风发生，这样其弊也许大于利。”
“这就是为什么开展大型临床研究比认定药物仅发挥其应有作用的重要性。”
Devereaux首先在11月美国心脏协会年会上公布的他的发现，他说他期望能够激起关于为手术患者继续应用β受体阻断剂是否明智的激烈探讨。他说：“这个结果提示我们，曾经的研究我们也许遗漏了什么。”

来自IDEAL研究的结果与最近发表的PROVE…IT　TIMI…22研究的分析有矛盾。这后者的分析中（heartwire报道）研究者显示对于急性冠脉综合症后的患者降低甘油三酯水平能够降低冠脉事件的复发，即便是校正了其它协同变量之后。
Association　Not　Significant　After　Adjustment　for　Covariates
在校正了协同变量之后相关性没有显著性。
Faergeman，他在第77届欧洲动脉粥样硬化学会年会上公布IDEAL研究结果，指出很多指南把血甘油三酯水平最为心血管疾病的危险因子，但国家胆固醇教育计划并没有治疗目标，尽管