心内科笔记-第5部分

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MedWire新闻：ISAR…REACT…3试验结果提示，在经优化氯吡格雷预处理后行PCI术的中…低危险度的病人中使用直接凝血酶抑制剂（DTI）比伐卢定进行抗凝治疗，与普通肝素（UFH）相比，能降低出血发生率但不改善临床结果。
以往研究已表明，行血管成形术和冠脉支架术时用比伐卢定比用普通肝素和GPIIb/IIIa抑制剂的结果更好；不过这是在没有用优化抗血小板治疗的基础上完成的。
为了深入研究，Adnan　Kastrati（德国慕尼黑Deutsches　Herzzentrum技术大学）和同事们进行了一项双盲对照的ISAR…REACT…3试验；他们把4570位不伴肌钙蛋白T升高的行PCI术的冠心病病人随机分配为接受比伐卢定治疗（n=1189）或普通肝素治疗（n=2281）。所有病人在手术开始至少2小时以前，接受600mg氯吡格雷和325mg阿司匹林治疗。比伐卢定PCI术前按0。75mg/kg静脉推注，术中按1。75mg/kg/小时连续静脉滴注。UFH治疗组病人术前接受UFH0。75单位/kg的静脉推注，术中用安慰剂连续静脉滴注。在Illinois的芝加哥举行的ACC科学会议上，Kastrati公布了试验结果。治疗组间30天时由死亡、心肌梗死（MI）、紧急血管重建（UTVR）或院内严重出血等组成的一级复合终点结果相似，比伐卢定治疗组为8。3％，UFH治疗组为8。7％，相对危险度为0。94。比伐卢定治疗组与UFH治疗组一级终点各成分的发生率分别为：死亡0。1％和0。2％，MI　5。6％和4。8％，UTVR　0。8％和0。7％。比伐卢定治疗组与UFH治疗组间由死亡、MI和UTVR等组成的二级复合终点结果同样相似，分别为5。9％和5。0％，相对危险度为1。16。
相反，根据较早前用于REPLACE试验的事先确定的出血定义，比伐卢定治疗组三十天时严重及轻度出血的发生率显著低于UFH治疗组，分别为3。1％比4。6％（p=0。008）和6。8％比9。9％（p=0。0001）。用比伐卢定引起严重出血的差异使相对危险度降低33％。试验结果用心肌梗死溶栓（TIMI）分析时，比伐卢定引起的严重和轻微出血发生率仍然较低。各组间的血小板减少的发生率相似。Kastrati提醒说，UFH的剂量比最近美国一些PCI试验的要高。他说：“还不能确定这是否以及在何种程度上影响试验的结果。”该试验的评论家Harvey　White（新西兰奥克兰Green　Lane医院）强调，比伐卢定引起出血的发生率较低是有临床意义的。他说：“在我看来，有趣而明显的是，TIMI严重出血减少了50％，p值为0。04的边缘值。”
White注意到，尽管UFH剂量相对较高，该试验中的出血发生率较低。他将它与STEEPLE试验中观察到的8。5％较高的出血发生率作了比较，后一试验中入选病人接受的UFH剂量为当前美国推荐的70单位/kg，根据凝血活化时间调节。
White说：“我认为低位缺血组的真正问题是：比伐卢定是否降低出血？而且我认为这原本应该是一级终点。”
他总结道，复合结果在数字上是支持比伐卢定，因为（它）不增加缺血事件却降低严重出血的发生。“重要的是，没有支架血栓形成的信号，”他补充说道。
芝加哥－－3月30日，周日，美国心脏病学会（ACC）第57届年会上公布了ENHANCE研究的结果，同时发表在《新英格兰医学杂志》（New　England　Journal　of　Medicine）上，ENHANCE研究是在遗传性高胆固醇血症患者中对比单独应用辛伐他汀和联用辛伐他汀与依折麦布对颈动脉内膜中层厚度的影响。虽然一些研究数据先前已经公布，但是尚无完全的同行评议。这个报告已经引起了广大媒体的关注。
这个研究进一步强化了美国心脏病学会、美国心脏协会的指南内容：对冠心病患者推荐将他汀类药物作为一线治疗用至最大耐受剂量或血脂达标。正致力于编写并即将出台国家胆固醇治疗更新指南的国家心肺与血液研究所（NHLBI）指南写作组的专家们应当会考虑ENHANCE研究的相关数据。患者中断任何治疗前应当详细咨询医生。
ENHANCE研究简介
ENHANCE研究旨在揭示依折麦布与他汀联用在延缓和逆转颈动脉粥样硬化病变进展方面的疗效。研究者将720例杂合子家族性高胆固醇血症患者随机分入依折麦布10　mg联合辛伐他汀80　mg组；或单用辛伐他汀80　mg组。经2年治疗；结果显示；两组患者的主要终点——颈动脉内膜中层厚度（IMT）的平均改变无显著差异（联合组对单药组：0。0111　mm对0。0058　mm；P=0。29）；心血管事件及治疗相关不良事件的发生率亦相近；联合组的低密度脂蛋白胆固醇（LDL…C）水平下降幅度显著高于单药组（58％对41％；P