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心内科笔记-第11部分
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有明显的差异。OAT试验一经发表就遭到全世界的介入医生的一致反对。他们认为这个试验的病例选择有问题，入选的病人太轻。Braunwald教授指出应该对病人病情的轻重进行危险分层，而不能一概而论，如果已经完全坏死再血管化确实意义不大，但是负荷试验还有缺血，特别是大面积的缺血还是应该做的。我个人觉得，这个试验的确存在选择病人太轻的缺陷，但大多数心梗病人由于心肌已经坏死后期的再灌注治疗已经没有意义。
稳定型心绞痛是否也要做再血管化治疗？有心肌缺血就要做再血管化治疗只似乎是天经地义的事情，现在居然有人说保守治疗是完全可行的，而且治疗效果一点也不亚于再管化治疗。冷静下来仔细一琢磨，是呀这么多年我们不也同样用药物治好了很多冠心病的病人？许多病人并没有做冠状动脉再血管化治疗不是也很好吗？我认为，问题并不在于应不应该做介入治疗而在于介入治疗的时机。慢性稳定性劳力性心绞痛应该首选药物治疗，只是在发展成不稳定心绞痛的时候才考虑再血管化治疗。为什么会是这样呢？我考虑着跟病变的性质有很大的关系。如果是新鲜的软斑块，也就是我们常说的不稳定斑块，病变很容易发生很大的变化，突然血栓形成狭窄加重甚至完全闭塞，病情变化以天计或月计。如果是纤维斑块，甚至是钙化斑块，病情的变化以年计，在临床上常见到狭窄二十余年都纹丝不动。在临床我们常常能见到这两种不同性质的病人。从冠状动脉CT和血管内超声都能很清晰地分出这两种不同性质的病变。
有了药物支架后我们的感觉是，再血管化不是减少了而是大大地增加。原因很简单，植入药物支架后特别是植入药物支架后反复地造影看有没有再狭窄，反复造影看有无急性或亚急性血栓形成，发生真正的再狭窄需要不断地再血管化。我有一个病人13年间做了10余次5次介入治疗十余次冠状动脉造影。我真是怀疑药物支架减少了再血管化的说法，这种情况是很不健康的。我们能不能根据病人的具体情况为病人设计一个病较长远的诊疗计划？不要换一个医生就做一次导管或介入治疗。
N Engl J Med 2007，4月William E。 Boden； M。D。； Robert A。 O〃Rourke； M。D。； Koon K。 Teo； M。B。 et al。发表了一篇论文，作者比较了介入治疗和药物治疗的效果。人们一直以来人们都不清楚，在稳定型冠心病患者中，初期治疗方案选择行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的同时进行强化药物治疗以及对生活方式的干预，是否比单独进行药物治疗可以更好地降低心血管事件发生的风险。研究人员进行了一项随机临床试验，该试验收入来自美国和加拿大50个研究中心的2287例有心肌缺血客观证据以及确诊冠心病的患者。在1999~2004年期间，研究人员对其中1149例患者进行了PCI和药物治疗（PCI组），而对另外1138例患者只给予药物治疗（药物治疗组）。研究的初级结果为在2。5~7。0年的随访期间（中位数4。6）内任何原因造成的死亡以及非致命的心肌梗死。在PCI组中共发生211例初级事件，而在药物治疗组中共发生了202例事件。在4。6年中，初级事件累积发生率PCI组为19。0％，而药物治疗组为18。5％（PCI组风险比为1。05；95％CI：0。87~1。27；P=0。62）。死亡、心肌梗死和卒中的总体发生情况（20。0％
vs。 19。5％；风险比为1。05；95％ CI，0。87~1。27；P=0。62）；由急性冠状动脉综合征导致的住院（12。4％ vs。 11。8％；风险比1。07；95％ CI，0。84~1。37；P=0。56）；以及心肌梗死（13。2％ vs。 12。3％；风险比，1。13；95％ CI，0。89~1。43；P=0。33）的情况，在PCI组和药物治疗组之间并没有显著区别。作为稳定型冠心病患者的初期治疗方案，在最佳药物治疗方案之外再进行PCI治疗并不能减少死亡、心肌梗死以及其他主要心血管事件的风险。
二、正确应用药物涂层支架
在最近一期的新英格兰杂志上发表了5篇论著和3篇评论文章讨论药物支架的利弊，这在该杂志的历史上可以说是史无前例的，说明美国公众和欧洲以至全世界对药物涂层支架的的严密关注。这里有极少数的人可能是故弄玄虚夸大其词，但更多的是一些担忧。事情的起因是在去年九月国际心脏病学大会和欧洲心脏病学年会上的两篇大会报告，该报告称药物涂层支架非但没有降低死亡率反而增加了死亡率，由于血栓导致的急性心肌梗死或猝死是事件率上升的主要原因。FDA对此非常重视，去年12月召开了循环系统的器械委员会会议专门讨论此问题。
这一期的新英格兰杂志有5篇论著，第一篇是Stone，GW，et all《雷帕霉素和紫杉醇药物涂层支架的安全性和有效性》。这是一个荟萃分析；包括4个雷帕霉素的随机对比研究和5个紫彬醇的对比研究。随访四年，与裸支架相比药物涂层支架总的血栓发生率并没有明显的增加。但是植入药物涂层支架一年后血栓发生率增加。Mauri； L et all 《药物支架血栓的临床随机试验》，在这个试验中药物涂层支架和裸支架进行了比较。两者的血栓发生率没有明显的区别。Spaulding； C et all； 《雷帕霉素和裸支架比较的荟萃分析》，这是四个试验的荟萃分析，总体上雷帕霉素和裸支架没有区别，但糖尿病患者的生存率雷帕霉素支架略低于裸支架。Lagerqvist； B et all《药物涂层支架的远期预后；瑞典的资料》，这不是一个随机的临床试验但样本量是目前最大的。一共有6033例病人入组药物涂层支架，13733例入组裸支架。在三年的随访中，刚开始药物支架组的事件率是下降的，但到6个月以后事件率又转而上升。Kastrati； A et all。《14个临床试验比较雷帕霉素和裸支架》，雷帕霉素和裸支架没有明显的区别，但一年之后血栓发生率略有增加。从这五篇论文我们可以看出药物涂层支架的血栓率的确是增加的，但并不像人们所想的那么严重。
最后的三篇述评是作者对药物涂层支架的看法。归纳起来有如下几点：药物涂层支架的抑制冠状动脉内膜增生的效果不容置疑，但是药物支架导致血栓尽管不多但也是肯定存在的。人们对血栓的发生率有着截然不同的看法，即便是在同一组资料如果采用不同的分析方法得出的结果也不一样。目前我们对药物支架血栓还没有很好的解决办法，可以做到的是严格掌握植入支架的适应症，特别是非批准适应症的应用，延长氯比格雷的应用时间，继续进行药物涂层支架的临床试验和观察以及随访。
我个人认为药物涂层支架虽然有血栓的问题但远没有到达严重的地步，如果严格按照规定适应症，血栓的发生率绝对不会超过1％。问题主要发生在超标准应用，如果滥用药物支架血栓的发生率可以高达5％，甚至更高。因此问题不在于是不是应用药物支架而是在于如何正确应用药物支架。正像笔者4年前说的，不要期望用药物支架解决所有的问题。药物涂层支架是一把双刃剑用得不好是会伤人的！
三、冠状动脉超长支架
自从有了药物涂层支架以后支架的长度是不断见长。记得我刚开始做Palmaz支架的的时候长度只有15mm，而且一般只放一个支架，放两个支架就觉得是非常奢侈了。在裸支架的年代因为再狭窄的问题使人们不敢奢侈：植入支架后特别是长支架半年内的再狭窄率可以高达50％。现在的情况可是不同了，人们可以放心大胆地植入各种长度的支架而不用太担心再狭窄的问题，我们好象己经解决了再狭窄的问题。但是我现在要问，植入支架后那些斑块上哪里去了？毫无疑问，支架网格将斑块切成很小的碎块，然后脱落于血液中。如果碎片非常小，可以被血流冲走而不必过分担心栓塞的问题，但如果碎片过大就可造成微栓塞。
临床研究已经反复证实，患者在冠状动脉介入治疗后可以伴有心肌酶的释放，特别是一些灵敏度更高的酶学指标如肌钙蛋白。当然边支的闭塞、夹层和各种原因所造成的心肌缺血都可以引起心肌酶的释放，但是小的微栓塞是更可能的原因。在介入治疗的过程中我们经常可以观察到一过性的慢血流现象，之后心肌酶的检查可以发现轻度的升高。即使没有任何并发症，心肌酶的升高也很常见。CKMB升高的发生率大概是在10~20％，肌钙蛋白升高大概在50％。心肌酶轻度升高的临床原因还不是很清楚，但至少表示心肌曾发生了坏死。在一组3494例2000年4月到2000年10月的行PCI的患者，采集术前、PCI后8~12小时和18~24小时的血标本，16％的患者CK…MB升高，2年的死亡率比CKMB正常者增加了一倍，为7。2％：3。8％。cTnI增高的患者占44。2％，但与cTnI未增高患者的死亡率相两者并没有明显的差别。这个结果说明CK…MB升高的预后价值更大。如果将PCI后酶学的变化分成正常、轻度增高和明显增高，心肌酶明显增高的患者预后不良，轻中度增高对预后没有明显的影响。心肌酶的增高主要与手术的并发症有关。在另外一组4484例PTCA和旋切术的患者，3776例患者没有CK和MB的增高，450例CK正常但MB增高，258例CK和MB均增高。心肌酶增高的主要因素是做了定向旋切，其次是在导管室内发生了并发症。远端的栓塞可能是心肌酶增高的主要因素。患者的预后与心肌酶升高的程度有明显的关系。最严重的情况就是无复流现象，复流组有200例患者，无复流有20例患者。血管内超声检查显示，无复流患者的斑块负荷和血栓明显大于有复流的患者。这个发现提示，如果斑块负荷和血栓负荷大，植入支架可以导致无复流现象。
冠状动脉介入治疗中发生不同程度的栓塞几乎是不可避免的。最小的微栓塞可能只能在电子显微镜下才能看到，大的斑块碎片肉眼就可以看到，其临床结果完全取决于碎片的大小和数量。微小的数量和很少的碎片一般没有什么后果，如果碎片很多很大就堵塞微循环导致无复流现象。此时患者可出现与急性心肌缺血相似的症状，如sT段抬高，低血压，胸痛等。桥血管介入治疗时出现的无复流现象是最典型血栓和斑块堵住了远端血管的表现。介于其中还有许多性质相同而程度不一的表现，如心肌酶的增高，对心功能的损害最重的当属无复流，无复流发生后就相当于一次心肌梗死，心肌梗死的面积可大可小。球囊扩张时一般还不大容易发生无复流的现象，但植入支架常常导致无复流现象。
无复流现象提示有大量的微栓子堵塞微循环，导致大面积的心肌坏死，我们可以用“垃圾脚”比喻无复流现象。垃圾脚通常指的是在做完下肢动脉介入治疗后并发下肢动脉胆固醇微栓塞，患者的中等动脉并没有堵塞因而足背动脉的搏动正常，但病人的下肢出现紫纹和花斑，说明微小动脉的堵塞。笔者曾经见过数例垃圾脚，病人的痛苦，医生的无助和无奈给我留下了深刻的印象。现在我们认识到，“垃圾脚”还可以发生在其他器官，如肾脏，腹主动脉，肠系膜动脉，也会有冠状动脉的栓子。很少量的垃圾一般不造成严重的危害，如果血液中的垃圾多了危害就随之增大。
广泛冠状动脉微血管栓塞重在预防，首先尽可能少用超长支架以减少微栓塞的可能性，支架越长越容易发生血栓，支架越长越容易发生再狭窄，超长支架会使远端血管的搭桥手术变为不可能，支架越长药物接触的面积也就越大，发生急性血栓的机会也就越大。支架的确为我们解决了冠状动脉堵塞问题，但是如果不考虑微栓塞的问题，在不久的将来我们可能遇到更大的麻烦。现在一次植入5个以上的药物支架已经不是什么稀奇的事情，药物支架药物的毒副作用应该引起我们的重视。超长支架引起的微栓塞也应该引起我们的充分重视。
因此，我个人认为不要期望用药物支架解决所有问题，在目前的情况下On Label应用是我们应该遵守的原则。
四、冠状动脉CT优于冠状动脉造影？
2007年中国进口了至少50台64排CT。绝大部分是大材小用了，如用高速的64排CT作为一般的多层CT使用。但64排CT确实对中国的影像学做出了卓越的贡献。我个人认为64排CT的最大的贡献是对斑块的显示。常规的冠状动脉造影只能观察到被造影剂填充的“坑”，无法看到病变本身。64排CT这不仅可以看到坑还可以看到病变，补充了冠状动脉造影的不足。除此之外我们还可以看到溃疡，钙化，夹层，还可以显示病变的广泛程度，进行冠状动脉病变的定量分析，如计算冠脉斑块的总负荷，治疗前后斑块负荷的变化。随着技术的发展，今后还可能出现功能CT，可以电影一样看到病变的动态变化。应用靶向的原理进行CT检查和治疗。斑块的分析辉阶更丰富，层次更多。还可以进行斑块的彩色编码，断钙化，硬斑块，软斑块，血肿，溃疡等等。
冠状动脉斑块在临床上特别是在血管内超声的检查中我们越来越多地看到很多无症状的冠状动脉斑块，自从有了64排CT后斑块的发现和诊断就更多了。血管内超声的可靠性自然不容质疑，但新生事物64排CT的准确性又如何呢？我们能相信放射医师做出的报告吗？这些斑块今后会如何发展？它有着什么样的临床意义呢？
我自己学了一些有关64排CT的基本知识，看了一些典型的图片，其清晰的图像给我留下了深刻的印象。因此在一个很正规的三甲医院，GE，Philip和Siemens造的64排CT的图像质量是非常高的，因此也可以认为质量是有保证的，是可信的。随着科学技术的不断发展，我相信在不远的将来我们的图像更逼真，成像速度更高，伪差更小。因此我认为，就目前的科学发展水平图像质量已经是相当满意了。
无症状的冠状动脉斑块的临床意义是什么呢？到目前为止有关冠状动脉斑块的认识，还只是停留在量变的概念上，人们认为斑块越大狭窄就越重，狭窄越重就越应该治疗。但我们现在认识到，斑块的量与症状并不成正相关。在做血管内超声检查时我们常常可以观察到血管壁上有大而松软的斑块，但这些斑块虽大并不造成狭窄，临床上也没有任何症状，我们称之为正性重塑。。这些安静的斑块是否需要采用机械的方法处理呢？需不需要放上一个支架将松软的斑块顶起来？美其名曰治疗不稳定斑块。可以说对此问题一直到现在也没有一个明确的答案。如果从形态学上看，我们完全有理由在斑块上放一个支架。Branwarld教授有一张著名的附有血栓的斑块的照片，亿万虔诚的学生们（包括我自己在内）都把此书奉为信条。我们并不怀疑那张照片的真实性，我要问的是为什么大多数的人虽有斑块但并不会得急性冠状动脉综合症？那些无辜的斑块是不是也要用支架顶起来？那些无辜的斑块是不是也要服用大剂量和长期的抗血小板药物，降胆固醇的药物，ACEI药物等等。到现在为止我们都没有循证医学的证据说斑块越大越不好，我们也没有直接的证据表明脂纹到血栓是一个连续的过程，血栓形成完全有可能发生在相对正常的内皮，而并不需要经过如此多的过程。而巨大的斑块到病人去世也不一定发展到心肌缺血，也就是说有的斑块很可能是无害的。
我提出了轻度斑块无害论，但我也认为斑块的生长应该有度，如果过度增生也是�
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