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心内科笔记-第10部分
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2．右室梗塞合并低血压：给以积极补充液体，必要时给以多巴胺、多巴酚丁胺。禁忌使用利尿剂和血管扩张剂，亦可考虑血运重建。
（二）非急性心肌梗死心衰急性失代偿可根据不同情况给以相应治疗
1．以前负荷过重为主的可给以利尿剂和硝酸酯类，其中以主动脉瓣和二尖瓣反流为主的，可给以血管扩张剂利尿剂和洋地黄类强心剂。
2．以后负荷过重为主的可给以血管扩张剂，其中以二尖瓣和主动脉瓣 窄为主的可谨慎给以利尿剂和硝酸酯类，以解除机械因素为主。
3．有收缩功能障碍的可给以洋地黄类强心药，亦可短期谨慎给以磷酸二酯酶抑制剂如米力农，同时去除相应的诱因，根据不同的病因治疗亦有所侧重。
4．由于血压过高引起的要注意血压的控制。
5．由于房颤合并快速心室率的以复律或控制室律为主。
最新事后分析结果显示胆固醇吸收抑制剂依折麦布联合辛伐他汀更显著降低LDL…C和CRP。
在西方国家进行的研究显示；冠心病人群中异常糖代谢的比例符合“2/3”规律；即高达“2/3”的冠心病患者合并高血糖（包括糖尿病前期或糖尿病）；如果单做空腹血糖；会漏诊“2/3”的高血糖人群。
医学口诀记忆法
冠心病的临床表现：平时无体征，发作有表情，焦虑出汗皮肤冷，心律加快血压升，交替脉，偶可见，奔马律，杂音清，逆分裂，第二音。
急性心衰治疗原则：端坐位，腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张氨茶碱，激素结扎来放血，激素；镇静；吸氧。
心力衰竭的诱因：感染紊乱心失常，过劳剧变负担重，贫血甲亢肺栓塞，治疗不当也心衰。
右心衰的体征：三水两大及其他 三水：水肿、胸水、腹水两大：肝肿大和压痛、颈静脉充盈或怒张；其他：右心奔马律、收缩期吹风性杂音、紫绀
洋地黄类药物的禁忌症：肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心衰；二度高度房室阻，预激病窦不应该。
房性早搏心电表现：房早P 与窦P 异，P…R 三格至无级；代偿间歇多不全，可见房早未下传。
心房扑动心电表现：房扑不于房速同，等电位线P无踪，大F 波呈锯齿状；形态大小间隔匀，QRS 波群不增宽，F不均称不纯。
心房颤动心电表现：心房颤动P 无踪，小f波乱纷纷，三百五至六百次；P…R间期极不均，QRS 波群当正常，增宽合并差传导。
房室交界性早搏心电表现：渴医唤缧栽绮琎RS波群同室上；P 必逆行或不见，P…R小于点一二。
阵发性室上性心动过速的治疗：刺迷胆碱洋地黄，升压电复抗失常（注：“刺迷”为刺激迷走神经）
继发性高血压的病因：两肾原醛嗜铬瘤、皮质动脉和妊高。两肾——肾实质性高血压、肾血管性高血压；原醛——原发性醛固酮增多症；嗜铬瘤——嗜铬细胞瘤；皮质—皮质醇增多症；动脉—主动脉缩窄；妊高—妊娠高血压。
心肌梗塞的症状：疼痛发热过速心，恶心呕吐失常心，低压休克衰竭心。
心梗与其他疾病的鉴别：痛哭流涕、肺腑之言，痛——心绞痛；流——主动脉瘤夹层分离；腑——急腹症；肺——急性肺动脉栓塞；言——急性心包炎。
心梗的并发症：心梗并发五种症，动脉栓塞心室膨；乳头断裂心脏破，梗塞后期综合症。
主动脉瓣狭窄的表现： 难、痛、晕
二尖瓣狭窄： 症状：吸血咳嘶（呼吸困难、咯血、咳嗽、声嘶。）体 征：可参考《诊断学》相关内容。并发症：房颤有血栓，水肿右室衰，内膜感染少，肺部感染多。
主动脉瓣狭窄： 症 状：难、痛、晕。（呼吸困难，心绞痛，晕厥或晕厥先兆。）体 征：可参考《诊断学》相关内容。并发症：失常猝死心衰竭、内膜血栓胃出血。 与慢性支气管炎相鉴别的疾病：“爱惜阔小姐 ”“爱”——肺癌 “惜”——矽肺及其他尘肺 “阔”——支气管扩张 “小”——支气管哮喘 “姐”——肺结核
慢性肺心病并发症：肺脑酸碱心失常；休克出血DIC 与慢性肺心病相鉴别的疾病：“冠丰园”（此为上海一家有名的食品公司） 冠心病、风湿性心瓣膜病、原发性心肌病。
控制哮喘急性发作的治疗方法：两碱激素色甘酸、肾上抗钙酮替芬。两 碱——茶碱类药物、抗胆碱能类药物。 激 素——肾上腺糖皮质激素。色甘酸——色甘酸二钠。肾 上——拟肾上腺素药物。抗 钙——钙拮抗剂。酮替芬——酮替芬 重度哮喘的处理：一补二纠氨茶碱、氧疗两素兴奋剂：一 补——补液 。 二 纠——纠正酸中毒、纠正电解质紊乱 。 氨茶碱——氨茶碱静脉注射或静脉滴注。 氧 疗——氧疗。两 素——糖皮质激素、抗生素。兴奋剂——β2受体兴奋剂雾化吸入
感染性休克的治疗∶“休感激、慢活乱，重点保护心肺肾”。“休”——补充血容量，治疗休克。“感”——控制感染。“激”——糖皮质激素的应用。“慢”——缓慢输液，防止出现心功不全。“活”——血管活性物质的应用。“乱”——纠正水、电解质和酸碱紊乱 肺结核的鉴别诊断：“直言爱阔农” “直”——慢性支气管炎。“言”——肺炎。“爱”——肺癌。“阔”——支气管扩张。“农”——肺脓肿。 急性腐蚀性胃炎的处理：禁食禁洗快洗胃，蛋清牛奶抗休克。镇静止痛防穿孔，广谱强效抗生素。对症解毒莫忘了，急性期后要扩张。 昏迷原因：“AEIOU；低低糖肝暑”A。 脑动脉瘤，E。 精神神经病，I。 传染病，O。 中毒，U。 尿毒症低 低血糖。低 低血k；cl。糖 糖尿病。肝 肝性脑病。暑 中暑 休克的治疗原则：上联……扩容纠酸疏血管；下联……强心利尿抗感染；横批……激素 还珠格格与降糖药：OHA有如下几类：1。磺脲类：刺激胰岛素分泌；降糖作用好； 2。双胍类：不刺激胰岛素分泌；降低食欲；3、葡萄糖苷酶抑制剂：等等。记忆第一类药物时可如此联想：磺，皇，皇帝，所以甲苯磺丁脲是第一代。而格列本脲（优降糖）格列甲嗪（美比哒）等第二代可联想成还珠格格。诊 断 学肺的下界：锁中六，腋中八；肩胛十肋查。胸膜下界相应向下错两个肋间。通气/血流比值记忆血液（河水），进入肺泡的氧气（人），血液中的红细胞（载人的船）。 通气/血流比值加大时——即氧气多，血流相对少，喻为：“水枯船舶少，来人渡不完”。就是说要乘船的人（氧气）多，河水（血流）枯船（红细胞）少，就不能全部到达目的地，不能执行正常的生理功能，像肺循环障碍。通气/血流比值减小时——即意味着通气不足，而血流相对有余，喻为：“水涨船舶多，人少船空载”。同样不能执行正常的生理功能，可见于大叶性肺炎、肺实变等。心原性水肿和肾原性水肿的鉴别心足肾眼颜，肾快心原慢。心坚少移动，软移是肾原。蛋白血管尿，肾高眼底变。心肝大杂音，静压往高变。第一句是开始部位，第二句是发展速度，三四句是水肿性质，后四句是伴随症状。〃肾高〃的〃高〃指高血压；〃心肝大〃指心大和肝大。各热型及常见疾病败风驰化脓肺结，＇败血症，风湿热，驰张热，化脓性炎症，重症肺结核＇只身使节不规则。＇支气管肺炎；渗出性胸膜炎；风湿热；结核病；不规则热＇大寒稽疾盂间歇，＇大叶肺炎，斑疹伤寒和伤寒高热期，稽留热＇＇疟疾，急性肾盂肾炎，间歇热＇布菌波状皆高热。＇布鲁菌病，波状热＇＇以上热型都是指高热＇百凤持花弄飞结，只身使节不规则。大汗积极雨间歇，步军薄装皆高热。咯血与呕血的鉴别呼心咯，呕消化，呕伴胃液和残渣。喉痒胸闷呕先咳，血中伴痰泡沫化。上腹不适先恶呕，咯有血痰呕无它。咯碱呕酸有黑便，咯便除非痰咽下。呕血发暗咯鲜红，呕咯方式个不同。关于心电轴尖朝天，不偏；尖对口，朝右偏；口对口，向左走；口朝天，重右偏！（以上的图形变化是从第1，3导联的主波方向来判断）具体的度数要算正负的代数和查心电图医生专门的图表！钾离子对心电图的影响之简单记忆我们可以将T波看成是钾离子的TENT（帐篷），血钾浓度降低时，T波下降，甚至倒置，出现U波；血钾浓度升高时，T波也升高。
难治性心衰伴顽固性水肿的治疗
一、限制水、钠摄入
这是治疗的关键性一环，只有限制水、钠摄入，才可能缓解水肿和心力衰竭的症状。水潴留继发于钠潴留，每克钠可潴留水 200ml，左室收缩和舒张末容积也随着钠盐摄入量增加而升高，而射血分数、每搏输出量和血清心房利钠因子并不随着盐负荷增加而增加。如果钠盐摄入过多同时使用利尿剂，那么肾素一血管紧张素系统会强烈激活，刺激口渴中枢，继发醛固酮亢进，进一步加重水钠潴留，并促进钾和镁的排出。此外，如不严格限盐，利尿剂的效果也会逐渐下降。严格限制盐和水的摄入量对于改善患者的症状、减轻水肿是十分重要的。对于RHF症状严重者临床应当严格限制钠盐并将钠盐限制在2g／d以内，如果血清钠正常，水肿仍难以消退者可以短期进一步限制钠1g/d，水的摄入量应控制在1200ml/d（包括每天静脉输入的液体量及喝的水和食物中包含的水分）。
二、低钠血症的处理
首先要区别患者是真性低钠血症还是假性低钠血症 （稀释性低钠血症），因为治疗是截然不同的。尽管患者都伴有高度的水肿，但临床观察对于真性缺钠的患者血清钠的水平很低，患者常有恶心、嗜睡等症状。而稀释性低钠血症的患者血清钠水平只是轻度的下降，缺钠的相关症状不明显。
稀释性低钠血症患者对利尿剂的反应很差，血浆渗透压低，因此选用渗透性利尿剂甘露醇利尿效果要优于其他利尿剂，联合应用强心剂和袢利尿剂，甘露醇 100～250ml需缓慢静滴，一般控制在2～3小时内静滴，并在输注到一半时应用强心药（西地兰），10～20分钟后根据患者情况静脉注射速尿100～200mg。
真性低钠血症利尿剂的效果很差。应当采用联合应用大剂量袢利尿剂和输注小剂量高渗盐水的治疗方法。补钠的量可以参照补钠公式计算：补盐量 （g）＝（142mmol／L…实测血清钠）×0．2×体重（kg）／17根据临床情况，一般第一天输入补充钠盐量的l／4～l／3，根据患者的耐受程度及血清钠的水平决定下次补盐量。具体方案1。4％～4。6％的高渗盐水150ml，30分钟内快速输人，如果尿量增多，应注意静脉给予10％KCl 20～40ml／d，以预防低钾血症。人液量为1000ml，每天测定患者的体重、24小时尿量、血电解质和尿的实验室指标，直到利尿剂改为口服速尿250～500mg／d。
充血性心衰 发生时，血流动力学改变包括细胞外液量增多 （血容量和间质液体量），而动脉血容量减少，相关激素激活，导致低钠性水潴留、外周和中心静脉充血、肾脏血流量显著下降。高渗盐水最初用于治疗严重出血和创伤性休克的患者，它可以使患者血流动力学迅速恢复正常，可能机制包括直接刺激心脏收缩增加血管内血容量，继而发生外周血管扩张，减轻组织 水肿 （组织液体顺着渗透压梯度转移）增加肾脏血流量，降低交感神经活性。
三、利尿剂的联合应用
顽固性心衰伴水肿的治疗困难，长期应用襻利尿剂速尿会造成“利尿剂抵抗”。其机制与 Henle氏襻远端对钠盐的重吸收增加有关，长期应用速尿会导致远曲小管细胞肥大，以适应钠盐吸收的增加； 在心脏或肾脏功能未突然降低的情况下，如果能排除病人药物疗法或饮食及盐限制的不顺从性，那么利尿抵抗的常见原因是同时合用其他药物，所有的非激素抗炎药物，包括阿司匹林，都能降低利尿效力；血管扩张剂的剂量增加，不论有无因同时利尿治疗所致的血管内容量的显著降低，是利尿抵抗的最为常见的原因。临床上常常很难将过度利尿致血管扩张后发生的血管内容量降低与因原发性心脏衰竭所致的心排血量降低相区别，为了区别，可能需要肺动脉和静脉或左房的压力监测。另外，心脏衰竭时降低 后负荷 常用的各种血管扩张剂能使许多中心血管和周围血管床扩张，引导血流离开肾脏。因此，尽管心排血量中度增加，但肾血流降低，从而导致利尿效力的下降。
对利尿剂反应下降，常常见于老年人，病情重，可能与年龄相关的肾脏损害合并用药对肾功能的影响、胃肠道充血对吸收的影响、内脏血流减少等都与此有关。
当利尿剂耐药发生时，治疗措施，包括①较大剂量速尿持续输注（如速尿 40～60mg静脉推注后，5～10mg/h静脉泵入维持）速尿最大日剂量为1g。②联合应用小剂量多巴胺、氨茶碱，可增加肾脏血流，低蛋白血症时给予输注白蛋白均可增加利尿剂的效果。③不同利尿剂的联合应用，在应用袢利尿剂的基础上加用噻嗪类利尿剂可以有效的增强利尿效果，因为噻嗪类利尿剂正好作用于远曲小管，因此会增加钠盐的排出，而且长期应用会防止远曲小管细胞的肥大增生，两种利尿剂合用的作用是协同的，而不只是相加。两药合用时尿钠的排出量大于两种药物分别应用时尿钠排出量之和。应用速尿的剂量从160～240mg／d增加到320～480mg／d只能中度增加利尿效果，而加用噻嗪类利尿剂会产生显著的利尿和降压作用。襻利尿剂与噻嗪类利尿剂联合应用应当密切监测血清离子及尿素氮的变化，特别是在尿量增多后以防止出现低钾血症、低钠血症、低血容量和肾功能恶化，长期应用利尿剂，也易引起低血镁和低血钙，有的患者补充镁和钙以后可以使难治性心力衰竭得以控制。
四、超滤法治疗顽固性心源性水肿
超滤用于治疗严重顽固性心衰已有多年的历史。血液滤过可以去除体内过多的液体，使患者恢复对利尿剂的敏感性，从而显著改善患者的临床状况。超滤是血液滤过的一种，通过半透膜滤过患者体内过多的水分，与血液透析不同的是，超滤是将血浆中的水和小分子溶质在过滤器中通过半透膜过滤出来，它依赖对流的作用去除多余的液体和溶质，通过溶剂的拖拽作用，溶解在液体中的溶质随着体液一起清除；而血液透析技术依赖于扩散原理，溶质的去除取决于浓度梯度。所有这些技术都需要一个高通透性的膜，允许没有和蛋白结合的小分子 （分子量
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