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中医内科学-第76部分
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3。“治痿者独取阳明。”《内经》原义指针刺治疗“取阳明”，但作为方药论治同样具有重要价值，主要是指采用补益脾胃的方法治疗痿证。肺之津液来源于脾胃，肝肾的精血亦有赖于脾胃的生化，脾胃功能健旺，则气血津液充足，脏腑功能旺盛，筋脉得以濡养，有利于痿证恢复。其次，“独取阳明”尚包括祛除邪气，调理脾胃。如《灵枢·根结》指出：“故痿疾者取之阳明，视有余不足，无所止息者，真气稽留，邪气居之也。”又《症因脉治·痿证论》指出：“今言独取阳明者，以痿证乃阳明实热致病耳……故清除积热，则二便如常，脾胃清和，输化水谷，生精养血，主润宗筋，而利机关。”可见清阳明之热亦属“独取阳明”之范畴。对于“治痿独取阳明”，临床可以从以下三方面来理解：一是不论选方用药，针灸取穴，都应重视补益脾胃；二是“独取阳明”尚包括清胃火、祛湿热，以调理脾胃；三是临证时要重视辨证施治。
4。重视针灸治疗。《素问·痿论》“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺”提示治痿还需根据痿证的病变部位、虚实顺逆进行辨证论治。诚如张介宾所注：“如筋痿者，取阳明厥阴之荥俞；脉痿者，取阳明少阴之荥俞；肉痿、骨痿，其治皆然。”临床上对痿证的治疗除内服药物外，还应配合针灸、推拿、气功等综合疗法，并应加强肢体活动，有助于提高疗效。
【医案举隅】
李左。两足痿软，不便步履，按脉尺弱、寸关弦数。此乃肺肾阴亏，络有蕴热，经所谓肺热叶焦，则生痿蹙是也。阳明为十二经之长，治痿独取阳明者，以阳明主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。症势缠绵，非易速痊。
南北沙参各一钱五分，鲜生地三钱，川黄柏一钱五分，丝瓜络二钱，川石斛三钱，生苡仁三钱，肥知母一钱五分，大麦冬三钱，陈木瓜二钱，络石藤三钱，虎潜丸（包煎）三钱。
编者按：本案痿证，寸关脉弦数，主肺胃阴虚内热，尺脉独弱，为肾水干涸，濡润失职，非滋阴清热、补肾通络难奏其功。
（丁甘仁著。丁甘仁医案。人民卫生出版社。2007）
【古代文献精选】
《素问·痿论》：“黄帝问日：五脏使人痿何也？岐伯对日：肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。故肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿蹙也。心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈，胫纵而不任地也。肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”《局方发挥》：“诸痿生于肺热，只此一句，便见治法大意。经日：东方实西方虚，泻南方补北方。此固是就生克言补泻，而大经大法不外于此……五行之中，惟火有二，肾虽有二，水居其一，阳常有余……故经日：一水不胜二火……若嗜欲无节则水失所养，火寡于畏，而侮所胜，肺得火邪而热矣……肺受热则金失所养，木寡于畏而侮所胜，脾得木邪而伤矣，肺热则不能管摄一身，脾伤则四肢不能为用，而诸痿之病作。泻南方则肺金清而东方不实，何脾伤之有？补北方则心火降而西方不虚，何肺热之有？故阳明实则宗筋润，能束骨而利机关矣。治痿之法，无出于此。”
《证治汇补·痿蹙》：“治痿独取阳明，因阳明经为水谷之海，主化津液，变气血，以渗灌溪谷，而润筋脉者也。况阳明之经，合于宗筋，会于气街，属于带脉，而络于督脉，故阳明虚则五脏无所禀，不能行血气，濡筋骨，利关节，则宗筋弛纵，带脉不引而为痿。”
第三节颤证
颤证是指以头部或肢体摇动、颤抖为主要临床表现的一种病证。轻者仅有头摇或手足微颤，重者头部振摇大动，肢体颤动不止，甚则四肢拘急，生活不能自理。本病又称“振掉”、“颤振”。
《内经》无颤证病名，但有类似记载。《素问·至真要大论》日：“诸风掉眩，皆属于肝。”其中“掉”字即指肢体震颤摇动。《素问·脉要精微论》云：“骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”《素问·五常政大论》又有“其病摇动”、“掉眩颠疾”、“掉振鼓栗”等描述，不但指出了病因、主症，还提出了本病以肢体摇动为主要症状，属风象，与肝、肾有关。明·楼英《医学纲目·颤振》说：“颤，摇也；振，动也。风火相乘动摇之象，比之瘛疲，其势为缓……此症多由风热相合，亦有风寒所中者，亦有风夹湿痰者，治各不同也。”并在中风篇中指出：“风颤者，以风入于肝脏，经络上气，不守正位，故使头招面摇，手足颤掉也。”明·王肯堂《证治准绳·颤振》进而指出：“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年阴血不足，少水不能制盛火，极为难治。”“病之轻者，或可用补金平木、清痰调气之法，在人自斟酌之。中风手足觯曳，星附散、独活散、金牙酒，无热者宜之；摧肝丸，镇火平肝，消痰定颤，有热者宜之；气虚而振，参术汤补之；心虚而振，补心丸养之；夹痰，导痰汤加竹沥；老人战振，宜定振丸。”详细地论述了本病的发病特点、预后和治疗。明·孙一奎《赤水玄珠·颤振门》认为血虚亦可引起颤证，“血虚而振，用秘方定心丸。”其又指出：“木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏。”治法宜“清上补下”。迨至清代，张璐《张氏医通·颤振》对颤证的病因病机、辨证治疗及其预后有了较全面的阐述，认为本病多因风、火、痰、虚所致，并载列相应的治疗方药十余首，使本病的理法方药日臻完善。
根据本病的临床表现，西医学中震颤麻痹、肝豆状核变性、小脑病变的姿位性震颤、特发性震颤等，凡具有颤证临床特征的锥体外系疾病和某些代谢性疾病，均可参照本节辨证论治。
【病因病机】
颤证主要是由于年迈体虚、情志郁怒、饮食失宜、劳逸失当等各种原因导致气血不足，肝风内动，筋脉失养，久则肾精亏损，筋脉失于濡润。
一、病因
1。年老体虚
人过中年，脾胃渐损，肝肾亏虚，精气暗衰，筋脉失养；或禀赋不足，肾精虚损，脏气失调；或罹患沉疴，久病体弱，脏腑功能紊乱，气血阴阳不足，虚风内动。
2。情志失节
郁怒伤肝，肝气郁结不畅，气滞血瘀，筋脉失养；或肝郁化火生风，风阳暴张，窜经入络，扰动筋脉；若思虑太过，则损伤心脾，气血化源不足，筋脉失养；或因脾虚不运，津液失于输布，而聚湿生痰，痰浊流窜经络，扰动筋脉。
3。饮食不节
恣食膏粱厚味，伤脾碍胃，脾失健运，聚湿生痰，痰浊阻滞经络而动风；或嗜酒成癖，滋生内热，痰热互结，壅阻经脉而动风；或因饥饱无常，过食生冷，损伤脾胃，气血生化乏源，导致筋脉失养。
4。劳逸失当
行役劳苦，动作不休，使肌肉筋膜损伤疲极；或房劳太过，肝肾亏虚，阴血暗损，虚风内动；或贪逸少动，使气缓脾滞而气血日减，筋脉失于调畅而不得任持自主。
二、病机
本病的基本病机为肝风内动，筋脉失养。“肝主身之筋膜”，为风木之脏，肝风内动，筋脉不能任持自主，随风而动，牵动肢体及头颈颤抖摇动。其中又有肝阳化风、痰热动风、瘀血生风、血虚生风、阴虚风动等不同病机。
颤证病位在筋脉，与肝、肾、脾等脏关系密切。肝郁化火，热甚动风，扰动筋脉，而致肢体拘急颤动；或痰热内蕴，热极生风；或各种原因，导致气血亏虚不能濡养筋脉；或肝肾阴虚，虚风内动，筋脉失养，不得自持；或元阳虚衰，温煦失职，筋脉不用。
肝肾乙癸同源，若水不涵木，肝肾交亏，肾虚髓减，脑髓失充，下虚则高摇。若脾胃受损，痰湿内生，土不栽木，亦可致风木内动。
本病的病理性质总属本虚标实。本为气血阴阳亏虚，其中以阴津精血亏虚为主，标为风、火、痰、瘀为患，标本之间密切联系，风、火、痰、瘀可因虚而生，诸邪又进一步耗伤阴津气血。风以阴虚生风为主，也有阳亢动风或痰热化风者。痰或因脾虚不能运化水湿而成，或热邪煎熬津液所致。痰邪多与肝风或热邪兼夹为患，闭阻气机，致使肌肉筋脉失养，或化热生风致颤。火有实火、虚火之分。虚火为阴虚生热化火，实火为五志过极化火，火热耗灼阴津，扰动筋脉不宁。久病多瘀，瘀血常与痰浊并病，阻滞经脉，影响气血运行，致筋脉肌肉失养而病颤。风、火、痰、瘀之间也可互相转化，如阴虚、气虚可转为阳虚，气滞、痰湿也可化热等。颤证日久可导致气血不足，络脉瘀阻，表现为肢体僵硬，动作迟滞乏力，甚则活动困难，肢体痿废。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。头部及肢体颤抖、摇动，不能自制，甚者颤动不止，四肢强急。
2。常伴动作笨拙，活动减少，多汗流涎，语言缓慢不清，烦躁不寐，善忘，神识呆滞等症状。
3。多发生于中老年人，一般起病隐袭，逐渐加重，不能自行缓解。部分病人发病与情志有关，或继发于脑部病变。
二、病证鉴别
颤证与瘛疯：瘛疚即抽搐，多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作，抽搐多呈持续性，有时伴短阵性间歇，手足屈伸牵引，部分病人可有发热神昏，两目上视等症状；颤证是一种慢性疾病过程，以头颈、手足不自主颤动、振摇为主要症状，手足颤抖动作幅度小，频率快，而无肢体抽搐牵引和发热、神昏等症状，再结合病史分析，二者不难鉴别。
【辨证论治】
一、辨证要点
颤证重在辨清标本虚实。肝肾阴虚、气血不足为病之本，属虚，表现为颤抖无力，缠绵难愈，腰膝酸软，体瘦眩晕，遇烦劳而加重。风、火、痰、瘀等病理因素为病之标，属实，表现为震颤较剧，肢体僵硬，胸闷体胖，烦躁不宁，遇郁怒而发。但病久常标本虚实夹杂，临证需仔细辨别其主次偏重。
二、治疗原则
本病的初期，本虚之象并不明显，常见风火相扇、痰热壅阻之标实证，治疗当以清热、化痰、息风为主；病程较长，年老体弱，其肝肾亏虚、气血不足等本虚之象逐渐突出，治疗当以滋补肝肾、益气养血、调补阴阳为主，兼以息风通络。由于本病多发于中老年人，因此治疗更应重视补益肝肾，以求治本。
三、证治分类
1。风阳内动证
症状：肢体颤动粗大，不能自制，心情紧张时颤动加重，伴烦躁易怒，口苦咽干，眩晕耳鸣，面赤，流涎，或有肢体麻木，语声沉重迟缓，尿赤，大便于，舌红苔黄，脉弦。
证机概要：肝郁阳亢，化火生风，扰动筋脉。治法：镇肝息风，舒筋止颤。
代表方：天麻钩藤饮合镇肝息风汤加减。前方以平肝息风，清热安神为主，适用于肝阳上亢，肝风内动者；后方重在镇肝息风，育阴潜阳，舒筋止颤，适用于水不涵木，阳亢化风，风阳扰动筋脉之颤证。
常用药：天麻、钩藤、石决明、代赭石、生龙骨、生牡蛎镇肝息风止颤；生地、白芍、玄参、龟板、天门冬育阴清热，潜阳息风；怀牛膝、杜仲、桑寄生滋补肝肾；川楝子疏肝理气；黄芩、山栀清热泻火；夜交藤、茯神宁心安神。
肝火偏盛，焦虑心烦，加龙胆草、夏枯草；痰多者，加竹沥、天竺黄以清热化痰；肾阴不足，虚火上扰，眩晕耳鸣者，加知母、黄柏、牡丹皮；烦躁失眠，加琥珀、磁石重镇安神；颤动不止，加僵蚕、全蝎，增强息风活络止颤之力。
2。痰热风动证
症状：头摇不止，肢麻震颤，重则手不能持物，头晕目眩，胸脘痞闷，口苦口黏，甚则口吐痰涎，舌体胖大，有齿痕，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数。
证机概要：痰热内蕴，热极生风，筋脉失约。
治法：清热化痰，平肝息风。
代表方：导痰汤合羚角钩藤汤加减。前方以化痰行气为主，适用于痰浊壅盛，阻滞气机之证；后方重在清热平肝息风，适用于热盛动风之证。二方合用，用于痰热内蕴，扰动肝风之颤证。
常用药：半夏、胆南星、竹茹、川贝母、黄芩清热化痰；羚羊角、桑叶、钩藤、菊花平肝潜阳，息风止颤；生地、白芍、甘草育阴清热，缓急止颤；橘红、茯苓、枳实健脾理气。
痰湿内聚，证见胸闷恶心，咯吐痰涎，舌苔厚腻，脉滑者，加煨皂角、天竺黄、白芥子以燥湿豁痰；震颤较重，加珍珠母、生石决明平肝潜阳；心烦易怒者，加佛手、郁金疏肝解郁；胸闷脘痞，加厚朴、瓜蒌皮理气化痰；肌肤麻木不仁，加地龙、全蝎搜风通络；神识呆滞，加石菖蒲、远志醒神开窍。
3。气血亏虚证
症状：头摇肢颤，面色晄白，表情淡漠，神疲乏力，言迟语缓，动则气短，心悸健忘，眩晕，纳呆。舌体胖大，舌质淡红，舌苔薄白，脉沉濡无力或沉细弱。
证机概要：气血两虚，筋脉失养，虚风内动。
治法：益气养血，濡养筋脉。
代表方：人参养荣汤加减。本方益气养血，补益心脾，适用于气血不足，心脾两虚，虚风内动之颤证。
常用药：熟地、当归、白芍、人参、白术、黄芪、茯苓、炙甘草健脾益气养血；肉桂助阳，鼓舞气血生长；五味子、远志养心安神；陈皮理气和胃；天麻、钩藤、…珍珠母平肝息风止颤。
气虚运化无力，湿聚成痰，应化痰通络止颤，加半夏、白芥子、胆南星；血虚心神失养，心悸，失眠，健忘，加炒枣仁、柏子仁；气虚血滞，肢体颤抖，疼痛麻木，加鸡血藤、丹参、桃仁、红花；脾胃虚弱，食少纳呆，加焦三仙、砂仁。
4。阴虚风动证
症状：头摇肢颤，持物不稳，步履疾趋，筋脉拘急，肌肉瞤动，伴腰膝酸软，失眠心烦，头晕耳鸣，舌质红，舌苔薄白，或红绛无苔，脉象细数。
证机概要：肝肾阴虚，筋脉失养，虚风内动。
治法：滋补肝肾，育阴息风。
代表方：大定风珠加减。本方增液滋阴息风，适用于热盛耗伤阴津，或肝肾阴虚，筋脉失养，虚风内动证。
常用药：龟板、鳖甲、生牡蛎、钩藤、鸡子黄、阿胶育阴潜阳，平肝息风；枸杞子、鹿角、熟地、生地、白芍、麦冬、麻仁补益肝肾，滋阴养血润燥。
若阴虚火旺，兼见五心烦热，躁动失眠，便秘溲赤，加黄柏、知母、丹皮、元参；肢体麻木，拘急强直，加木瓜、僵蚕、地龙，重用白芍、甘草以舒筋缓急；神呆痴傻者，加胡桃肉、石菖蒲补肾宣窍；善忘者，加远志、茯神益智强识。
5。阳气虚衰证
症状：头摇肢颤，筋脉拘挛，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懒言，动则气短，自汗，小便清长或自遗，大便溏，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细无力。
证机概要：阳气虚衰，温煦失职，筋脉不用。
治法：补肾助阳，温煦筋脉。
代表方：地黄饮子加减。本方补肾助阳填精，温煦筋脉，适用于肾阳衰微，筋脉拘挛，颤抖不止者。
常用药：附子、肉桂、巴戟天益肾温阳；山萸肉、熟地黄补肾填精；党参、白术、茯苓、生姜补气健膊，祛痰除湿；白芍、甘草缓急止颤。
大便稀溏者，加干姜、肉豆蔻温中健脾；心悸者，加远志、柏子仁养心安神；神疲乏力者，加黄芪、黄精益气健脾；小便自遗者，加益智仁、桑螵蛸暖肾缩尿。
【预后转归】
本病年龄尚�
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