中医内科学-第73部分

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证机概要：瘀血蓄结，壅阻气机。

治法：活血化瘀，理气散结。

代表方：血府逐瘀汤或膈下逐瘀汤加减。前方活血化瘀，理气止痛，适用于瘀血内阻于胸所致胸痛、呃逆、干呕者，或瘀血内阻于脑所致头痛、头晕者；后方活血行气，消积止痛，主要适用于瘀血内阻于膈下引起腹中积块、肚腹疼痛者。

常用药：桃仁、红花、五灵脂、丹皮、赤芍、当归、川芎活血通经，化瘀止痛；香附、乌药、枳壳调理气机；黄连、黄柏、败酱草清热解毒。

发热者，加丹皮、丹参清热凉血；胸痛明显者，加延胡索、郁金理气通络，活血定痛；反复咳血者，去桃仁、红花，加蒲黄、三七、藕节、仙鹤草、茜草根祛瘀止血；瘀滞化热，耗伤气津，口干舌燥者，加沙参、天花粉、生地、玄参、知母清热养阴生津；食少，乏力，气短者，加黄芪、党参、白术益气健脾。

5。阴伤气耗证

症状：口咽干燥，盗汗，头晕耳鸣，视物昏花，五心烦热，腰膝酸软，乏力，纳差，腹痛隐隐，大便秘结或溏烂，舌质淡红少苔，脉细数或细。

证机概要：脏腑阴伤，气阴两虚。

治法：益气养阴，扶正抗癌。

代表方：生脉地黄汤加减。本方益气养阴，扶正抗癌，适用于阴伤气耗引起口咽干燥、盗汗耳鸣、神疲乏力者。

常用药：人参大补元气；麦冬养阴生津；五味子敛补肺津；生地、熟地、玄参滋阴补肾；百合、麦冬、甘草滋阴润肺。

阴虚明显者，加南北沙参、炙鳖甲、炙龟甲、山萸肉养阴生津；气虚明显者，加生黄芪、太子参，白术益气补肺健脾；口渴明显者，加芦根、天花粉、知母滋阴生津；咳痰不利，痰少而黏者，加贝母、百部、杏仁利肺化痰；五心烦热，潮热盗汗者，加知母、地骨皮滋阴清热。

胃癌常加生地、石斛、麦冬；鼻咽癌常加石斛、玄参、麦冬、天花粉。

6。气血双亏证

症状：形体消瘦，面色无华，唇甲色淡，气短乏力，动辄尤甚，伴头昏心悸，目眩眼花，动则多汗，口干舌燥，纳呆食少，舌质红或淡，脉细或细弱。

证机概要：久病伤正，气虚血亏。

治法：益气养血，扶正抗癌。

代表方：十全大补汤加减。本方温补气血，适用于气血两虚引起形体消瘦、面色无华、气短乏力者。

常用药：人参、生黄芪补气；炒白术、茯苓、炙甘草健脾益气；当归、白芍、熟地黄、川芎养血补血和血。

气虚明显者，加党参、白扁豆健脾益气；血虚明显者，加阿胶、首乌、鸡血藤养血补血；纳呆食少者，加党参、白术、薏苡仁、神曲开胃健脾；下利清谷、腰酸膝冷之症突出，可加补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子温补脾肾，涩肠止泻；尿血者，酌加仙鹤草、血余炭收敛止血。

【预后转归】

癌病的预后一般较差，但近年来通过大量临床研究、实验研究，运用中医的理论进行辨证论治，并在癌病的不同阶段，采用中西医结合的方法治疗，对于提高疗效，减少毒副反应，提高生存质量，延长生存期等都取得了一些成果。

【预防调护】

癌病的病因尚未完全明了，但精血不足，脏气亏虚，气血阴阳失调，加之外邪入侵，是重要的致病因素，故保养精气，劳逸结合，养成良好的生活、饮食习惯，戒烟，保持心情愉快，加强必要的防护措施，对预防本病有重要的意义。此外，加强普查工作能早期发现、早期诊断和早期治疗，也是防治癌病的重要手段。

既病之后，要使患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，起居有节，调畅情志，宜进食易于消化而富于营养的食物，禁食辛辣腌炸、海膻发物，适当参加锻炼。

【临证备要】

1。癌病治疗中的攻补关系：本病患者就诊时多属中晚期，本虚标实突出，患者局部有有形之包块，治疗时多用活血化瘀、化痰散结、理气行气之法；另一方面，多有脏腑阴阳气血之不足，故补益气血阴阳，扶正以祛邪，也实属必要。临证可根据病情采用先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施等方法。同时，应把顾护胃气的指导思想贯穿于治疗的始终，以期调理脾胃，滋养气血生化之源，扶助正气。

2。配合西医治疗：癌病患者早中期手术切除、放射治疗、化学药物治疗对消除癌肿病灶具有积极意义，中医药配合手术、化疗、放疗治疗癌病，有提高疗效或减毒增效的作用。癌病患者手术后，常出现一些全身症状，如发热、盗汗或自汗、纳差、神疲乏力等，中药可补气生血，使免疫功能尽快恢复，同时又有直接的抗癌作用，因此，加用中药可使机体较快恢复，预防和控制由于手术所致的癌细胞增殖。常以健脾益气、滋阴养血为治法，代表方如参苓白术散、八珍汤、十全大补汤、六味地黄丸等。癌病放化疗的患者，常出现消化障碍、骨髓抑制、机体衰弱及炎症反应等毒副反应，中医辨证分型以阴虚毒热、气血损伤、脾胃虚弱、肝肾亏虚等为常见，常用治法为清热解毒、生津润燥、补益气血、健脾和胃、滋补肝肾，代表方如黄连解毒汤、沙参麦冬汤、圣愈汤、香砂六君子汤、左归丸、右归丸等。

3。抗癌中药的应用：经过现代药理及临床研究筛选出的一些具有抗肿瘤作用的中药，可以在辨证论治的基础上配伍使用，以期提高疗效。如一些中晚期癌病患者，常伴有局部肿块灼热疼痛、发热或五心烦热、口渴尿赤、便秘或便溏泄泻、舌苔黄腻等热性证候，可选用清热解毒药物，如白花蛇舌草、半边莲、半枝莲、藤梨根、龙葵、蚤休、蒲公英、野菊花、苦参、青黛等。临床观察表明，癌病患者普遍存在瘀血见证，如肿块经久不消，局部疼痛，痛有定处，日轻夜重，唇舌青紫，肌肤甲错，脉细涩等，可选用活血化瘀药物，如莪术、三棱、丹参、桃仁、穿山甲、鬼箭羽、大黄、紫草、延胡索、郁金等。有痰湿凝聚征象者，可选用化痰散结类的瓜蒌、贝母、南星、半夏、杏仁、百部、马兜铃、海蛤壳、牡蛎、海藻等及利水渗湿类的猪苓、泽泻、防己、土茯苓、瞿麦、菝葜、萆薢等。由于癌病形成缓慢，毒邪深居，非攻不可，临床常用性峻力猛的有毒之品，尤其是虫类攻毒药，如蟾皮、蜈蚣、蜂房、全蝎、土鳖虫、蜣螂、守宫、斑蝥、水蛭等，可依据中医理论，结合患者病情、体质因素，掌握好攻毒药的剂量和使用时间，辨证选用，合理配伍与炮制，以更好地发挥抗癌作用。

4。癌病与中医学相关病证的联系：癌病与西医学恶性肿瘤类似，如食道癌或贲门癌以吞咽食物哽噎不顺，饮食难下，或纳而复出为主要表现者，可参照噎膈辨证治疗；肝癌、胃癌、胰腺癌以腹内结块日趋肿大，固定不移，或痛或胀为主症者，可参考积聚辨证治疗。

【医案举隅】

陈某，男，14岁，学生，1995年10月27日初诊。

患者l994年11月因头晕头痛，经核磁共振（MRI）检查诊断为“四叠体肿瘤”，接受γ刀治疗半年，病情未能控制，头痛加剧，双眼睑下垂，复视，眼球转动亦受限，复查MRI显示肿瘤体积增大，于1995年5月在上海某医院手术治疗，两个月后复查MRI提示有80％肿瘤被切除，但临床症状始终未见明显改善。又因输血感染丙型肝炎，谷丙转氨酶增高（125U）。故慕名前来求治。

刻诊：头晕头痛，两眼睑下垂，上抬无力，视物复视，耳鸣，听力明显下降，时有恶心，口干，饥饿多食，形体肥胖，大便欠实，日行2次。舌质暗红，苔薄腻，脉细滑数。辨证属肝肾亏虚，气阴不足，痰瘀上蒙，清阳不展，治宜滋补肝肾，益气养阴，化痰祛瘀。

药用：生黄芪15g，葛根15g，天门冬12g，枸杞子10g，川石斛12g，天花粉12g，炙僵蚕10g，陈胆星10g，生牡蛎25g（先煎），炙蜈蚣2条，炮山甲10g（先煎），山慈菇10g，海藻10g，露蜂房10，漏芦12g，白花蛇舌草25g。

另炙马钱子粉每次0。25g，每日2次吞服。

服药1个月，头晕头痛显减，听力已有改善，恶心、口干消失，惟时有右侧头角疼痛，左耳闭气，左目复视，胸部分流手术切口胀痛，右腰背疼痛，腹胀而隐痛，大便欠实，日行2次。舌质暗红，苔薄黄腻，脉细滑。复查谷丙转氨酶已降至70U。治以益气养阴，滋补肝肾，化痰祛瘀，运脾利湿。

原方去石斛、枸杞子，加法半夏10g，茯苓10g，泽兰10g，泽泻15g，炙水蛭5g。

加用三七粉每次1。5g，每日2次，吞服。

继服1个月，头痛、手术切口痛、腰背痛及腹痛悉除，左耳闭气消失，左目复视减轻，复查肝功能正常。其后坚持调治，病情稳定，整体情况良好，精神状态基本正常，听力恢复，眼睑下垂、左目复视明显改善，能完成主要课程学习，并能参加适当的体育活动。

1996年7月11日、1998年3月15日两次MRI复查结果均提示：脑实质形态、大小正常，未见异常强化影，四叠体术后改变，无肿瘤复发征象。

按：本案病机为肝肾亏虚，气阴不足，痰瘀上蒙，清阳不展，病机特点为正虚邪实，病位在头。初诊正虚邪亦盛，治予黄芪、葛根益气升清，天冬、枸杞子、石斛、天花粉滋养肝肾，僵蚕、胆星、海藻、生牡蛎、蜈蚣化痰息风、软坚散结，炮山甲活血通络，山慈菇、露蜂房、漏芦、白花蛇舌草、炙马钱子粉解毒抗癌，服药1个月，气阴渐复，症状显减，惟大便不实，脾虚渐现，治宗原意，参人运脾利湿之法，加炙水蛭、三七粉等增强化痰祛瘀通络之功，祛邪以安正。

（单书健等编。古今名医临证金鉴·肿瘤卷。中国中医药出版社。1999）

【古代文献精选】

《灵枢·五变》：“人之善病肠中积聚者，何以候之？少俞答日：皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。”

《景岳全书·积聚》：“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之。”

《杂病源流犀烛·积聚徽瘕痃癖痞源流》：“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰，为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块。”

第七章肢体经络病证

肢体经络病证是以肢体功能障碍为外在症状表现，以经络失养或闭阻不通及脏腑功能失常为内在病理基础的一类病证。肢体即四肢和外在的躯体，与经络相连，具有防御外邪、保护内在脏腑组织的作用，在生理上以通利为顺，在病理上因瘀滞或失养而为病。

经络是经脉和络脉的总称。经脉纵行人体上下，沟通脏腑表里；络脉横行经脉之间，交错分布在全身各处。《灵枢…本脏》云：“经脉者，所以行血！选！书！网！x！u！a！n！s！h！u！。c！o！m气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”概括了经络的功能作用。经络既是疾病传变的反应系统，抗御外邪的防卫系统，又是运行气血的循环系统，主束骨而利关节的运动系统。同时经络又是躯体各部的联络系统，如《灵枢·海论》说：“夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节。”揭示了经络与人体的有机联系。经络在人体，内联五脏六腑，外络四肢百骸，是沟通内外，联系上下，运行气血，输布营养，维持机体生命活动的网络系统。经络与脏腑、骨骼、筋脉、肌表等有机相连，在病理状态下，经络受邪，闭阻不通，脏腑戕伤，诸病从生。

肢体经络病证涉及范围较广，虽然症状表现在肢体，但其病机常涉及多个脏腑，不便归属于某个单一脏腑系列进行讨论，故独列一章。本章仅就痹证、痉证、痿证、颤证、腰痛展开讨论。而与经络肢体相关的其他病证，将在本书相关章节或有关学科中讨论。

第一节痹证

痹证是因感受风寒湿热之邪，闭阻经络，气血运行不畅，引起以肢体关节疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着以及活动不利为主要症状的病证。

痹证《内经》称为痹，提出病因以风、寒、湿邪为主。《素问·痹论》云：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿者也。”并根据病邪的偏胜进行分类，日：“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”《素问·四时刺逆从论》云：“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹。”《痹论》还根据风寒湿邪伤人的季节与所伤部位之异，将痹证分为皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹五体痹。病邪深入，内传于五脏六腑，又可导致心痹、肺痹、脾痹、肝痹和肾痹五脏痹。汉·张仲景在《金匮要略·中风历节病脉证并治》另立“历节病”，认为“历节痛，不可屈伸”，“其痛如掣”，“诸肢节疼痛，身体旭赢，脚肿如脱”是其主症，病位在肝肾，病因是由于汗出入水中，风寒湿合而为邪，伤及血脉，水湿浸淫筋骨关节所致。对于痹证的治疗，《金匮要略》所载的乌头汤、桂枝芍药知母汤、防己黄芪汤等及唐·孙思邈《千金要方》中的独活寄生汤至今仍为临床常用方剂。元·朱丹溪则立“痛风”一名，其病因有血虚、血热、风、湿、痰、瘀之异，治疗拟痛风通用方，分上下肢选择用药，对于后世影响很大。明·张景岳《景岳全书·痹》认为痹证虽以风寒湿合痹为原则，但须分阴证、阳证，阳证即为热痹，“有寒者宜从温热，有火者宜从清凉”，但他认为痹证确是“寒证多而热证少”。清·吴鞠通《温病条辨》认为痹证“大抵不外寒热两端，虚实异治”而已。叶天士对于痹久不愈者，有“久病人络”之说，倡用活血化瘀及虫类药物，搜剔宣通络脉。

根据痹证的临床表现，西医学中的风湿性关节炎、类风湿关节炎、骨关节炎、反应性关节炎、痛风、肩关节周围炎等均属于本病范围。其他风湿病，当病变累及关节而出现痹证证候者，亦可参考本节内容进行辨证治疗。

【病因病机】

痹证的发生，与体质因素、气候条件、生活环境等均有密切关系。正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪是痹证发生的外在条件。风寒湿热之邪，乘虚袭人人体，引起气血运行不畅，经络阻滞，或痰浊瘀血，阻于经络，深入关节筋骨，甚则影响脏腑。

一、病因

1。外因

感受风寒湿热之邪，其中以风为主，常夹杂它邪伤人，如风寒、风湿、风热、或寒湿、风湿热等多邪杂感。

（1）风寒湿邪：居处、劳动环境寒冷潮湿，如坐卧湿地，涉水淋雨，或长期水下作业，或出入于冷库，或阴雨潮湿季节感受寒湿之邪。此外，还可因地区条件影响，如北方多寒冷，东南多潮湿，均可因风寒湿邪入侵而致病。如《儒门事亲·痹论》说：“此疾之作，多在四时阴雨之时及三月九月，太阴湿土用事之月。或凝水之地，劳力之人，辛苦过度，触冒风雨，寝处浸湿，痹从外人。”

（2）风湿热邪：外感风热，与湿相并，或风寒湿痹，郁久化热，而致风湿热合邪，痹阻经络、关节为患。

2。内因

正气不足。

（1）劳逸不当：劳倦过度，耗伤正气，机体防御功能低下，或劳后汗出当风，或汗后用冷水淋浴，外邪乘虚入侵。

（2）体质亏虚：素体虚弱，平时缺少锻炼，或病后、产后气血不足，腠理空疏，卫外不固，外邪乘虚而人。正如《济生方·痹》所云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”

此外，恣食甘肥厚腻或酒热海腥发物，导致脾运失健，湿热痰浊内生；或跌仆外伤，损及肢体筋脉，气血经脉痹阻，亦与痹证发生有