中医内科学-第71部分

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自汗多者，可加黄芪、五味子益气固摄；饮食少思者，加砂仁、茯苓开胃健脾。

3。脾气虚证

症状：饮食减少，食后胃脘不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黄。

证机概要：脾虚失健，生化乏源。

治法：健脾益气。

代表方：加味四君子汤加减。本方益气健脾除湿，适用于脾气亏虚而夹湿者。

常用药：人参、黄芪、白术、甘草益气健脾；茯苓、扁豆健脾除湿。

胃失和降而兼见胃脘胀满，嗳气呕吐者，加陈皮、半夏和胃理气降逆；脘闷腹胀，食少，嗳气，苔腻者，加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食健胃；气虚及阳，脾阳渐虚而兼见腹痛即泻，手足欠温者，加肉桂、炮姜温中散寒。若中气不足，气虚下陷，脘腹坠胀，气短，脱肛者，可改用补中益气汤补气升陷。

4。肾气虚证

症状：神疲乏力，腰膝酸软，小便频数而清，白带清稀。

证机概要：肾气不充，腰督失养，固摄无权。

治法：益气补肾。

代表方：大补元煎加减。本方补益肾气，适用于肾气不足之证。

常用药：人参、山药、炙甘草益气固肾；杜仲、山茱萸温补肾气；熟地、枸杞子、当归补养精血。

神疲乏力甚者，加黄芪益气；尿频较甚及小便失禁者，加菟丝子、五味子、益智仁补肾固摄；脾失健运而兼见大便溏薄者，去熟地、当归，加肉豆蔻、补骨脂温补固涩。在气、血、阴、阳的亏虚中，气虚是临床最常见的一类，其中尤以肺、脾气虚为多见，而心、肾气虚亦不少。肝病而出现神疲乏力，食少便溏，舌质淡，脉弱等气虚症状时，多在治肝的基础上结合脾气亏虚论治。

（二）血虚

面色淡黄或淡白无华，唇、舌、指甲色淡，头晕目花，肌肤枯糙，舌质淡红苔少，脉细。

1。心血虚证

症状：心悸怔忡，健忘，失眠，多梦，面色不华。

证机概要：心血亏虚，心失所养。

治法：养血宁心。

代表方：养心汤加减。本方益气生血，养心安神，适用于心血虚证。

常用药：人参、黄芪、茯苓、五味子、甘草益气生血；当归、川芎、柏子仁、酸枣仁、远志养血宁心；肉桂、半夏曲温中健脾，以助气血之生化。

失眠、多梦较甚，可加合欢花、夜交藤养心安神。

脾血虚常与心血虚同时并见，故临床常称心脾血虚。除前述的养心汤外，归脾汤为补脾与养心并进，益气与养血相融之剂，具有补益心脾、益气摄血的功能，是治疗心脾血虚的常用方剂。

2。肝血虚证

症状：头晕，目眩，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急，或惊惕肉啁，妇女月经不调甚则闭经，面色不华。

证机概要：肝血亏虚，筋脉失养。

治法：补血养肝。

代表方：四物汤加减。本方补血调血，加味后适用于肝血虚证。

常用药：熟地、当归补血养肝；芍药、川芎和营调血；黄芪、党参、白术补气

生血。

血虚甚者，加制首乌、枸杞子、鸡血藤增强补血养肝的作用；胁痛，加丝瓜络、郁金、香附理气通络；目失所养，视物模糊，加楮实子、枸杞子、决明子养肝明目；若干血瘀结，新血不生，赢瘦，腹满，腹部触有徽块，硬痛拒按，肌肤甲错，状如鱼鳞，妇女经闭，两目黯黑，舌有青紫瘀点、瘀斑，脉细涩者，可同服大黄廑虫丸祛瘀生新。

心主血，脾统血，肝藏血，故血虚之中以心、脾、肝的血虚较为多见。

（三）阴虚

面颧红赤，唇红，低烧潮热，手足心热，虚烦不安，盗汗，口干，舌质光红少津，脉细数无力。

1。肺阴虚证

症状：干咳，咽燥，甚或失音，咳血，潮热，盗汗，面色潮红。

证机概要：肺阴亏虚，肺失清润。

治法：养阴润肺。

代表方：沙参麦冬汤加减。本方滋养肺胃，生津润燥，适用于肺胃阴虚之证。

常用药：沙参、麦冬、玉竹滋养肺阴；天花粉、桑叶、甘草清热润燥。

咳嗽甚者，加百部、款冬花肃肺止咳；咳血，加白及、仙鹤草、小蓟凉血止血；潮热，加地骨皮、银柴胡、秦艽、鳖甲养阴清热；盗汗，加五味子、乌梅、瘪桃干敛阴止汗。

2。心阴虚证

症状：心悸，失眠，烦躁，潮热，盗汗，或口舌生疮，面色潮红。

证机概要：心阴亏耗，心失濡养。

治法：滋阴养心。

代表方：天王补心丹加减。本方益气滋阴，养心安神，适用于心阴虚证。

常用药：生地、玄参、麦冬、天冬养阴清热；人参、茯苓、五味子、当归益气养血；丹参、柏子仁、酸枣仁、远志养心安神。

火热偏盛而见烦躁不安，口舌生疮者，去当归、远志之辛温，加黄连、木通、淡竹叶清心泻火，导热下行；潮热，加地骨皮、银柴胡清退虚热；盗汗，加牡蛎、浮小麦敛汗止汗。

3。脾胃阴虚证

症状：口干唇燥，不思饮食，大便燥结，甚则干呕，呃逆，面色潮红。证机概要：脾胃阴伤，失于濡养。

治法：养阴和胃。

代表方：益胃汤加减。本方养阴和胃，适用于脾胃阴虚之证。

常用药：沙参、麦冬、生地、玉竹滋阴养液；白芍、乌梅、甘草酸甘化阴；谷芽、鸡内金、玫瑰花醒脾健胃。

口干唇燥，津亏较甚者，加石斛、花粉滋养胃阴；不思饮食甚者，加麦芽、扁豆、山药益胃健脾；呃逆，加刀豆、柿蒂、竹茹降逆止呃；大便干结，用蜂蜜润肠通便。

4。肝阴虚证

症状：头痛，眩晕，耳鸣，目干畏光，视物不明，急躁易怒，或肢体麻木，筋惕肉瞤，面潮红。

证机概要：阴虚阳亢，上扰清空。

治法：滋养肝阴。

代表方：补肝汤加减。本方养血柔肝，滋养肝阴，适用于肝阴虚证。

常用药：地黄、当归、芍药、川芎养血柔肝；木瓜、甘草酸甘化阴；山茱萸、首乌滋养肝阴。

头痛，眩晕，耳鸣较甚，或筋惕肉瞤，为风阳内盛，加石决明、菊花、钩藤、刺蒺藜平肝息风潜阳；目干涩畏光，或视物不明者，加枸杞子、女贞子、草决明养肝明目；急躁易怒，尿赤便秘，舌红脉数者，为肝火亢盛，加夏枯草、丹皮、栀子清肝泻火。

5。肾阴虚证

症状：腰酸，遗精，两足痿弱，眩晕，耳鸣，甚则耳聋，口干，咽痛，颧红。

证机概要：肾精不足，失于濡养。

治法：滋补肾阴。

代表方：左归丸加减。本方滋补肾阴，适用于肾阴虚证。

常用药：熟地、龟板胶、枸杞、山药、菟丝子、牛膝滋补肾阴；山茱萸、鹿角胶温补肾气，助阳生阴。

遗精，加牡蛎、金樱子、芡实、莲须固肾涩精；潮热，口干咽痛，脉数，为阴虚火旺，去鹿角胶、山茱萸，加知母、黄柏、地骨皮滋阴泻火。

五脏的阴虚在临床上均较常见，而以肾、肝、肺为主，且以肝肾为根本。（四）阳虚

面色苍白或晦暗，怕冷，手足不温，出冷汗，精神疲倦，气息微弱，或有浮肿，下肢为甚，舌质胖嫩，边有齿印，苔淡白而润，脉细微、沉迟或虚大。

1。心阳虚证

症状：心悸，自汗，神倦嗜卧，心胸憋闷疼痛，形寒肢冷，面色苍白。

证机概要：心阳不振，心气亏虚，运血无力。

治法：益气温阳。

代表方：保元汤加减。本方益气温阳，适用于阳虚气弱之证。

常用药：人参、黄芪益气扶正；肉桂、甘草、生姜温通阳气。

心胸疼痛者，酌加郁金、川芎、丹参、三七活血定痛；形寒肢冷，为阳虚较甚，酌

加附子、巴戟天、仙茅、仙灵脾、鹿茸温补阳气。

2。脾阳虚证

症状：面色萎黄，食少，形寒，神倦乏力，少气懒言，大便溏薄，肠鸣腹痛，每因受寒或饮食不慎而加剧。

证机概要：中阳亏虚，温煦乏力，运化失常。

治法：温中健脾。

代表方：附子理中汤加减。本方益气温中健脾，适用于脾阳虚证。

常用药：党参、白术、甘草益气健脾；附子、干姜温中祛寒。

腹中冷痛较甚，为寒凝气滞，加高良姜、香附或丁香、吴茱萸温中散寒，理气止痛；食后腹胀及呕逆者，为胃寒气逆，加砂仁、半夏、陈皮温中和胃降逆；腹胀冷痛，便溏，完谷不化，为阳虚寒甚，加肉豆蔻、补骨脂、苡仁温补脾肾，涩肠除湿止泻。

3。肾阳虚证

症状：腰背酸痛，遗精，阳痿，多尿或不禁，面色苍白，畏寒肢冷，下利清谷或五更泻泄。

证机概要：肾阳亏虚，失于温煦，固摄无权。

治法：温补肾阳。

代表方：右归丸加减。本方温补肾阳，适用于肾阳虚证。

常用药：附子、肉桂温补肾阳；杜仲、山茱萸、菟丝子、鹿角胶温补肾气；熟地、山药、枸杞、当归补益精血，滋阴以助阳。

遗精，加金樱子、桑螵蛸、莲须，或金锁固精丸以收涩固精；脾虚以致下利清谷者，减去熟地、当归等滋腻滑润之品，加党参、白术、薏苡仁益气健脾，渗湿止泻；命门火衰以致五更泄泻者，合四神丸温脾暖肾，固肠止泻；阳虚水泛以致浮肿，尿少者，加茯苓、泽泻、车前子，或合五苓散利水消肿；肾不纳气而见喘促短气，动则更甚者，加补骨脂、五味子、蛤蚧补肾纳气。

阳虚常由气虚进一步发展而成，阳虚则生寒，症状比气虚重，并出现里寒的症状。阳虚之中，以心、脾、肾的阳虚为多见。由于肾阳为人身之元阳，所以心脾之阳虚日久，亦必病及于肾，而出现心肾阳虚或脾肾阳虚的病变。

为了便于辨证和治疗，将虚劳归纳为气、血、阴、阳亏虚四类，但临床常有错杂互见的情况。一般来说，病程短者，多伤及气血，可见气虚、血虚及气血两虚之证；病程长者，多伤及阴阳，可见阴虚、阳虚及阴阳两虚之证。而气血与阴阳的亏虚既有联系，又有区别。津液精血都属于阴的范畴，但血虚与阴虚的区别在于：血虚主要表现血脉不充，失于濡养的症状，如面色不华，唇舌色淡，脉细弱等；阴虚则多表现阴虚生内热的症状，如五心烦热，颧红，口干咽燥，舌红少津，脉细数等。阳虚可以包括气虚在内，且阳虚往往是由气虚进一步发展而成。气虚表现短气乏力，自汗，食少，便溏，舌淡，脉弱等症；阳虚则症状进一步加重，且出现阳虚里寒的症状，如倦怠嗜卧，形寒肢冷，肠鸣泄泻，舌质淡胖，脉虚弱或沉迟。

虚劳的治疗应从多方面着手，除药物外，气功、针灸、推拿、食疗等均可配合使用。

【预后转归】

虚劳转归的关键在于体质的强弱和脾肾的盛衰。若体质较好，虚损不重，脾肾未衰，而治疗及时，或体质虽弱，虚损虽重，但通过积极正确治疗后，脾肾功能逐渐恢复，或虽有热而治之能解，无喘息不续，能受补益等，为虚劳的顺证表现，其预后较好。若治疗不当，气血阴阳俱虚，逐渐累及多脏，脾肾俱败，形神衰惫，肉脱骨痿，不思饮食，泄泻不止，喘急气促，发热难解，声哑息微，舌质淡胖无华或光红如镜，脉象急促细弦或浮大无根，为虚劳的逆证表现，其预后不良。

【预防调护】

消除及避免引起虚劳的病因是预防虚劳的根本措施。慎起居，适寒温，避免感受外邪，耗伤正气。饮食有节，戒烟酒。劳逸适度，做到动静结合。保持情绪稳定，舒畅乐观，则有利于虚劳的康复。

【临证备要】

1。注意结合相关检查。虚劳是气血津液病证甚至是整个中医内科病证中涉及脏腑及表现证候最多的一种病证，也涉及西医学的多种疾病。由于病种的不同，其病情演变、治疗效果、发展预后等有较大的区别，有必要结合临床实际情况，进行相关的检查，以便全面地掌握病情，加强治疗的针对性，提高疗效。

2。对虚劳的辨证，既应以气血阴阳为纲，五脏虚候为目，提纲挈领，但由于气血同源，阳阳互根，五脏相关，在病理情况下，往往互相影响，由一虚而渐至多虚，由一脏而累及它脏，如气阴耗伤，肺肾气虚，心脾两虚，肝肾阴虚，脾肾阳虚，心肾阳虚，阴阳两虚等，使证候趋于复杂，临证必须有机联系，方能灵活应用。

3。补血需兼补气。补血养血是治疗血虚的治则，但由于血为气之母，故血虚均会伴有不同程度的气虚症状，所以血虚不宜单用补血药，应适当配伍补气药，以达到益气生血的目的，当归补血汤即是益气生血的应用范例。正如《脾胃论》说：“血不自生，须得生阳气之药，血自旺矣。”黄芪、人参、党参、白术等药，为常选用的益气（进而生血）之药。

4。在补阴补阳时注意阴阳互根。阴虚应补阴，阳虚应补阳，此为治疗常法，但须注意“阴阳互根”的问题。正如《景岳全书·新方八略》说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”张景岳所制滋肾阴的左归丸及温肾阳的右归丸正体现了这一治疗原则。两方的大部分组成药物相同，均有补阳的菟丝子和鹿角胶，即是取其“阴中求阳”和“阳中求阴”之意。当然，左归丸中更有龟板胶滋阴，而右归丸中则有桂、附温阳。

5。充分重视食补。虚劳的病程一般较长，日常调理对促进虚劳的好转乃至痊愈具有十分重要的意义。其中，应高度重视发挥饮食的补益作用，进食富于营养而易于消化的食物，以保证气血的化生。阳虚患者忌食寒凉，宜温补类食物；阴虚患者忌食燥热，宜清淡滋润类食物。

【医案举隅】

矫某，女，23岁。1959年9月10日初诊。

经常头昏、胸闷、气短四五年。有时轻微头痛，记忆力衰退，时有两眼发花，心慌心跳，烦躁，睡眠多梦，四肢酸软无力，皮肉发热，饮食减少，闭经已3年。经某医院检查，诊断为贫血。面色黯黄乏泽，消瘦，毛发枯燥，气略短，口唇焦燥，舌质淡红，苔薄白，脉沉细弱。

辨证：脾肾虚弱，气血不足。

治法：补肾健脾，益气养血，佐以活血。

处方：当归15g，生地12g，元胡9g，白术9g，鸡内金15g，木香9g，人参9g，枸杞子15g，菟丝子12g，炒酸枣仁36g，红花6g，生牡蛎12g，丹参25g。

9月15日二诊：药后诸症好转，饮食、睡眠均近正常，面色、舌、脉同前。前方加牛膝9g，肉桂6g。

配服十珍益母膏，每日3次，每次1匙。

1960年7月来函：服药后诸症逐渐好转，食量大增，自觉体力较前增加。10个月来曾行经3次，量较少，周期不准。有时仍有气短及疲劳感觉。

处方：当归15g，白芍12g，元胡12g，黄芪12g，白术12g，鸡内金8g，木香9g，党参12g，枸杞子15g，香附9g，月季花9g，吴茱萸9g，炒酸枣仁50g，生杜仲12g，菟丝子30g，丹参25g。

按：早在《内经》中即有“血脱者色白，天然不泽，其脉空虚，此其候也”、“脉实血实，脉虚血虚”及“血枯……故月事竭少不来也”等记载。《金匮要略》在论及虚劳证时，也有“面色白，猝喘陲，脉虚气短，时目瞑兼衄，少腹满，手足烦热，咽干口燥，虚烦不得眠”等症状的描述。刘老认为脾肾两脏均与气关系密切，气与血又是互相联系、互相依存，中医素有“气与血异名同类”、“气为血帅，血为气母”、“气能生血”等论点。故在治疗上主张欲补血，需补气，欲补气则必须补肾健脾。另外，从“肾主骨”、“骨者髓之府，髓者骨之充”及“骨髓坚固，气血皆从”的论点出发，可知肾之盛衰实与气血之盛衰休戚相关，补肾即能培元坚髓生血，故刘老治疗本病除用一般滋肝、养心补血等方法外，尤其