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中医内科学-第69部分

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【预后转归】

单纯出现的自汗、盗汗,一般预后较好,经过治疗大多可在短时间内治愈或好转。伴见于其他疾病过程中的自汗、盗汗,则病情往往较重。治疗时应针对原发疾病,且常需待原发病好转、痊愈,自汗、盗汗才会减轻或消失。

【预防调护】

加强体育锻炼,注意劳逸结合,避免思虑烦劳过度,保持精神愉快,少食辛辣厚味。汗出之时,当避风寒,以防感冒。汗出之后,应及时用干毛巾将汗擦干。出汗多者,需经常更换内衣,并注意保持衣服、卧具干燥清洁。

【临证备要】

1。明辨伴随症状,整体调治。汗证多与心悸、失眠、眩晕、耳鸣等病证同时并见,也是虚劳、痨瘵、失血、妇人产后血虚等病证中的一个常见症状。中医对其有比较系统、完整的认识,若辨证用药恰当,一般均有良好的疗效。

2。辨别气虚、阴虚、血瘀,重视活血化瘀。一般情况下,自汗多属气虚,盗汗多属阴虚,但也有阳虚盗汗,阴虚自汗,因而必须四诊合参,才能辨证准确。临证还可见瘀血引起自汗盗汗者,如《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》说:“竞有用补气、固表、滋阴、降火,服之不效,而反加重者,不知血瘀亦令人自汗、盗汗,用血府逐瘀汤。”故活血化瘀法在汗证的治疗中渐受重视。

【医案举隅】

叶某,女,17岁,学生。1975年1月23日初诊。

自幼即患盗汗,平时傍晚面部升火,手心灼热,寐中出汗,胃纳甚差,每餐进食二两,多食即腹胀,嗳气,大便干燥,二三日一次,口干黏而苦。舌苔薄腻,脉细数。胸透:两肺无明显病变,心膈无异常。治拟滋阴清热,润燥通腑。

处方:元参12g,北沙参12g,制川军6g,知母12g,瓜蒌皮9g,大腹皮9g,青陈皮各9g,佛手6g,6剂。

二诊:1月30日。大便已润,略有泛恶,入暮升火,手心汗出而凉,口微苦。再守原意。

原方去北沙参,制川军改为4。5g,加地骨皮12g,6剂。

三诊:2月6日。面部升火烘热已减,盗汗已少,胃纳渐香,午餐可进三两,但大便干结不爽。苔薄腻,脉细。阴液渐复,内热渐清,肠燥未润,再予滋阴降火润腑之法。

处方:元参12g,北沙参12g,制川军6g,知母12g,瓜蒌皮9g,大腹皮9g,地骨皮12g,白薇12g,青陈皮各9g,7剂。

按:本案证属盗汗,阴虚而致虚火旺,因肺胃阴虚,虚火上炎,灼伤肺胃阴津,需标本兼治,予养阴、清热、润燥、通腑之剂。大便已通而虚火未退,加入养阴清虚热之品扶正祛邪。阴液渐复,内热渐清,肠燥未润,则可复用滋阴降火润腑之法,切忌通腑过度。

(上海中医学院附属龙华医院。黄文东医案。上海人民出版社。1977)

古代文献精选】

《济生方·诸汗门》:“人之气血,应乎阴阳,和则平,偏则病。阴虚阳必凑,故发热自汗;阳虚阴必乘,故发厥、自汗。又况伤风、中暑、伤湿、喜怒、惊悸、房室、虚劳、历节、肠痈、痰饮、产褥等病,皆能致之。”

《医学正传·汗证》:“若夫自汗与盗汗者,病似而实不同也。其自汗者,无时而溅溅然出,动则为甚,属阳虚,胃气之所司也;盗汗者,寝中而通身如浴,觉来方知,属阴虚,营血之所主也。大抵自汗宜补阳调卫,盗汗宜补阴降火。”

《医宗必读…汗》:“心之所藏,在内者为血,在外者为汗。汗者心之液也,而肾主五液,故汗证未有不由心肾虚而得者。”

第七节肥胖

肥胖是由于过食、缺乏体力活动等多种原因导致体内膏脂堆积过多,使体重超过一定范围,或伴有头晕乏力、神疲懒言、少动气短等症状的一种疾病,是多种其他疾病发生的基础。

《内经》把肥胖分为肥、膏、肉三个类型。《灵枢·卫气失常》日:“人有肥、有膏、有肉……腘肉坚,皮满者肥;胭肉不坚,皮缓者膏;皮肉不相离者肉。”其中以膏人“纵腹垂腴”为首。可以看出这是根据皮下脂肪的多少,对肥胖进行分型,有别于众人“皮肉脂膏,不能相加”的特点。在《灵枢·阴阳二十五人》中认识到肥胖者特有“气有余”体质。并且《内经》已记载肥胖与消渴、中风、偏枯、痿厥等多种疾病有关,均由摄入过多所导致。如《素问·通评虚实论》云:“凡治消瘅仆击,偏枯痿厥,气满发逆,肥贵人,则高粱之疾也。”后世医家在《内经》的基础上,不断丰富对肥胖的认识。汉·张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》说:“夫尊荣人骨弱肌肤盛。”发现肥胖者易于发生骨的病变。元·朱彦修《丹溪心法》及清·喻昌《医门法律》提到肥人多痰湿。明·张介宾《景岳全书·杂证谟》认为肥人多气虚。清·吴道源《女科切要》认为:“肥白妇人,经闭而不通者,必是湿痰与脂膜壅塞之故也。”在治疗方面,《素问·奇病论》日:“治之以兰,除陈气也。”是主张通过芳香清化之品来治疗肥胖及其并发病证;而《丹溪心法·中湿》提出肥胖应从湿热及气虚两方面着手。

本病证主要涉及西医学中的单纯性(体质性)肥胖、代谢综合征等疾病。其他具有明确病因的继发性肥胖,应以治疗原发病为主。对于无症状的2型糖尿病,若肥胖者可参考本病辨证治疗。

【病因病机】

肥胖的病因与饮食、年龄、先天禀赋、缺乏运动等多种因素相关。胃强脾弱之人,在病因作用下,酿生痰湿,导致气机运行不畅,血行瘀滞,郁遏生热,导致肥胖及相应病理变化。

一、病因

1。饮食失节

暴饮暴食之人,常胃热偏胜,腐化水谷之功能亢旺。大量摄人肥甘厚味,困遏脾运,久则致脾之运化功能受损。进一步发展,则导致超量水谷不能化为精微,遂变生膏脂,随郁气之流窜而停于筋膜腔隙,形成肥胖。故《素问·奇病论》有“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也”之论述,表明了饮食失于节制是导致肥胖的关键因素。

2。年老体弱

壮年之后,正气渐减,尤其阳气渐耗,阴气渐胜,起居变衰,使肺、脾、肾主水失职,痰浊渐生,与渐盛之阴气相互促进,推动体重随着年龄的增加而不断加重。《素问·阴阳应象大论》说:“年四十……起居衰也;年五十,体重,耳目不聪明矣。”

3。先天禀赋

肥胖发病具有一定的家族多发性。现代研究发现具有一定的遗传特性。体质与遗传有密切关系。中医认为阳热体质,胃热偏胜,食欲亢进。摄人过多水谷,困遏脾运,痰浊内生,堆积而发为肥胖。

4。缺乏运动

则生阳,静则生阴。喜坐懒动之人,阴盛而阳弱,’阳气之气化功能不足,可致津液不归正化,停为痰湿,化为脂膏而致肥胖。唐·孙思邈《备急千金要方·养性》有“养性之道,常欲小劳”、“饱食即卧,乃生百病”的告诫,认识到合理的体力活动是必须的。

二、病机

肥胖病机为胃强脾弱,酿生痰湿,导致气郁、血瘀、内热壅塞。所谓胃强脾弱是相对而言的。阳明阳盛,胃强者易于化热,胃热消灼,使水谷腐熟过旺。太阴阴盛,脾为土性,易伤阳气,易受湿困,乃生痰之源。胃纳太过,壅滞脾土,一则酿生湿热,进而化生痰湿;二则损伤脾阳,脾失运化而生痰湿。痰湿阻碍气机则致气郁。无论痰湿还是气郁,均可壅郁生热。痰瘀互生,气郁血瘀,热伤血络。因此,在痰阻、气郁、内热的基础上,也可形成瘀血。《素问·奇病论》云:“肥者令人内热,甘者令人中满。”“中满”即痰湿、气郁。《灵枢·逆顺肥瘦》说:“广肩腋项,肉薄厚皮而黑色,唇临临然,其血黑以浊,其气涩以迟。”即指在肥胖痰湿基础上,发生血瘀和气滞。

病位主要在脾胃及肌肉,但与肾气虚衰关系密切,并可涉及五脏。

本病有虚、实之不同,但总体上是实多虚少。实主要在于胃热、痰湿,其中胃热是痰湿之因,膏脂堆积而成痰湿是胃热多食之果。先贤有“肥人多痰”之说。痰湿常与气郁、瘀血、水湿相兼为病,故痰瘀互结、痰气交阻、痰饮水肿者常见。虚主要是脾气亏虚,运化不足而水谷精微积为痰湿。故前人又有“肥人多气虚”之见。也有脾。肾阳气不足,或兼见心、肺气虚及肝胆疏泄失调者。此外,尚有虚实相兼的本虚标实或标实本虚的情况,无论本于虚还是本于实,最终都导致膏脂堆积而为病。

临床病机之间的转化常见于三种情况。一是虚实之间的转化。如胃强者过食肥甘,水谷精微超过机体的需要而化为痰湿,聚为膏脂,形成肥胖,这见于大多数肥胖者的早期阶段,属于实证。但如长期饮食太过,加上痰湿郁遏,则可损伤脾胃,使脾阳不振、脾虚不运,也可导致胃失受纳,后天失养,正气因之而渐耗,病性逐渐由实转虚,久则脾病及肾,终致脾肾两虚。脾虚失于运化,痰湿内生,停于脏腑,阻于经络,气因湿阻,瘀因痰生,而致痰湿、气郁、瘀血相杂,从而转为以邪实为主之证,或正虚与邪实兼夹。二是各种病理产物之间的相互转化。如痰湿内停日久,阻滞气血的运行,可导致气滞或(和)血瘀。而气滞、痰湿、瘀血日久,常可化热,转化为郁热、痰热、湿热或瘀热互结。三是肥胖病变日久,常变生它病。《内经》中已经认识到肥胖与消瘅等病证有关,极度肥胖者,常易合并消渴、头痛、眩晕、胸痹、中风、胆胀、痹证等。

【诊查要点】

一、诊断依据

1。长期食欲旺盛,有恣食膏粱厚味的不良饮食习惯,或同时缺乏体力活动。可有肥胖家族史。

2。身体肥满超过常人,腹大膏厚,甚者腹凸脂壅,纵腹垂腴。

3。可伴有头身困重、腹胀满、神疲乏力、少气懒言、倦怠懒动等。

4。排除水液潴留等非膏脂堆积导致的身体肥满或腰腹肥大。

二、病证鉴别

肥胖与水肿:水肿严重时体重也增加,严重腹水者也出现腹部胀满。但水肿有阴水和阳水的不同,或从下肢肿起,或从头面部肿起,甚则全身皆肿,其特点是压之常可形成凹陷。

【辨证论治】

一、辨证要点

1。辨虚实

本病辨证虽有虚、实之不同,但由于实邪停滞是导致体重增加的根本,故总体上是实多而虚少。实主要在于胃热、痰湿、气郁血瘀。虚主要是脾气亏虚,进而可出现脾肾阳气不足。虚实相兼者,当同时有虚、实两类证候,又当细辨其虚与实孰多孰少之不同。

2。辨标本

本病之标主要是膏脂堆积,可同时兼有水湿、痰湿壅郁。而导致膏脂堆积的根本,多在于胃热消灼、脾虚失运、脾肾阳气不足等,痰湿、气郁、瘀血久留,也是导致膏脂堆积不化的原因。

3。辨脏腑病位

以脾、胃为主,涉及五脏。肥胖而多食,或伴口干,大便偏干,病多在胃。肥胖伴乏力,少气懒言,疲倦少动,或伴大便溏薄,四肢欠温者,病多在脾。若伴腰酸背痛,或腿膝酸软,尿频清长,畏寒足冷,病多在肾。久病入络,或痰凝血瘀,则常病及心、肝。

二、治疗原则

补虚泻实是本病治疗的基本原则。虚则补之,多用益气健脾;病及于肾,则当益气补肾。实则泻之,常用清胃降浊或祛湿化痰法,并结合消导通腑、行气利水、行气化瘀或痰瘀同治等,以消除膏脂、痰浊、水湿、瘀血及郁热。虚实夹杂者,当补虚泻实并举。

三、证治分类

1。胃热火郁证症状:肥胖多食,消谷善饥,可有大便不爽,甚或干结,尿黄,或有口干口苦,喜饮水,舌质红,苔黄,脉平或偏数。

证机概要:阳明火热内郁,耗伤津液,膏脂瘀积。

治法:清胃泻火,佐以消导。

代表方:白虎汤合小承气汤加减。前方清泻阳明胃腑郁热,适用于阳明胃腑郁热者;后方通腑泄热,行气散结,适用于胃肠有积热,热邪伤津而见肠中有燥屎者。

常用药:知母、石膏清泻阳明胃腑郁热;大黄清泻阳明大肠之热;芒硝逐痰消积;香附、枳壳理气疏郁;甘草、山药之甘缓以助胃阴。

热盛耗气,症见疲乏、少力,加太子参补气,甚者可用西洋参;消谷善饥,口苦,嘈杂,加黄连以助苦寒泻火;口干多饮,加天花粉、葛根清热生津。

2。痰湿内盛证

症状:形体肥胖,身体沉重,肢体困倦,脘痞胸满,可伴头晕,口干而不欲饮,大便少行,嗜食肥甘醇酒,喜卧懒动,舌质淡胖或大,苔自腻或自滑,脉滑。

证机概要:痰湿内盛,困遏脾运,阻滞气机。治法:化痰利湿,理气消脂。

代表方:导痰汤合四苓散加减。前方燥湿化痰和胃,理气开郁消痞,适用于痰湿内盛,气机壅滞者;后方利水渗湿,适用于水湿内盛者。

常用药:茯苓、白术、泽泻、猪苓、薏苡仁淡渗利湿;半夏、陈皮、胆南星、枳实理气消痰;苍术、佩兰芳香化湿。

胸满、胸闷,加薤白、瓜蒌皮化痰通阳,理气宽胸;脘痞,加砂仁、白蔻仁芳香化湿,理气消痞;口干,加天花粉生津止渴,兼能消痰;大便秘结,加瓜蒌仁、火麻仁化痰润肠通便;舌质胖大明显者,加桂枝温化水气以助消痰。中成药可服用保和丸以消食和胃。

3。气郁血瘀证

症状:肥胖懒动,喜太息,胸闷胁满,面晦唇暗,肢端色泽不鲜,甚或青紫,可伴便干,失眠,男子性欲下降甚至阳痿,女性月经不调、量少甚或闭经,经血色暗或有血块,舌质暗或有瘀斑瘀点,舌苔薄,脉或滑或涩。

证机概要:气郁不畅,血行不利,气瘀壅阻。

治法:理气解郁,活血化瘀。

代表方:血府逐瘀汤加减。本方活血化瘀,行气通络,适用于气郁血瘀之肥胖。

常用药:枳壳、柴胡、白芍、香附理气疏郁;桃仁、当归、红花、川芎、川牛膝活血化瘀;赤芍、生地活血养血。

大便干燥难排,加三棱、莪术、大黄破瘀降浊通便;失眠,加夜交藤、合欢皮宁心安神;阳痿者,加水蛭、淫羊藿破瘀通脉,补肾壮阳;月经稀少,加月月红、泽兰、益母草活血化瘀通经,本证易于化热,若舌苔黄,可加栀子、知母。

无论痰湿内盛证还是气郁血瘀证,病延日久,均可转化为痰瘀互结证。治疗当以活血化瘀、祛痰通络为主,可用导痰汤合血府逐瘀汤,或栝蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减,常用瓜蒌、薤白、半夏、川芎、当归、赤芍、郁金、陈皮、竹茹、枳实、苍术、僵蚕等。

4。脾虚不运证

症状:肥胖臃肿,神疲乏力,身体困重,脘腹痞闷,或有四肢轻度浮肿,晨轻暮重,劳累后更为明显,饮食如常或偏少,既往多有暴饮暴食史,小便不利,大便溏或便秘,舌质淡胖,边有齿印,苔薄白或白腻,脉濡细。

证机概要:脾虚气弱,运化无力,水湿内停。治法:健脾益气,渗利水湿。

代表方:参苓白术散合防己黄芪汤加减。前方健脾益气渗湿,适用于脾虚不运之肥胖;后方益气健脾利水,适用于气虚水停之肥胖。

常用药:太子参、白术、黄芪、山药健脾益气;茯苓、莲米、扁豆、薏苡仁淡渗利湿以实脾;陈皮、砂仁燥湿醒脾;桔梗宣肺气使湿浊下行。

身体困重明显,加佩兰、藿香芳香醒脾;脘腹痞闷,加半夏消痞,或合用平胃散宽中消痞;浮肿明显,加泽泻、猪苓以增强淡渗利湿之效。

5。脾肾阳虚证

症状:形体肥胖,易于疲乏,可见四肢不温,甚或四肢厥冷,喜食热饮,小便清长,舌淡胖,舌苔薄白,脉沉细。

证机
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