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中医内科学-第62部分
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气伤，以致气虚阳衰，不能摄血。因此，阴虚火旺及气虚不摄，既是引起出血的病理因素，又是出血所导致的结果。此外，出血之后，倘若离经之血未排出体外，留积体内，蓄结而为瘀血，瘀血又会妨碍新血的生长和气血的正常运行，使出血反复难止。
【诊查要点】
一、诊断依据
血证中出血是一个重要的主症，患者表现为血液或从口、鼻，或从尿道、肛门，或从肌肤而外溢。
1。鼻衄
凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者，均可诊断为鼻衄，出血量大者亦谓之唾液而出，血量少，并有口腔、鼻咽部病变的相应症状。
4。吐血
吐血与鼻腔、口腔及咽喉出血：吐血经呕吐而出，血色紫暗，夹有食物残渣，常有胃病史。鼻腔、口腔及咽喉出血，血色鲜红，不夹食物残渣，并有鼻腔、口腔及咽喉相关病变部位不适的症状。
5。便血
（1）便血与痢疾：痢疾初起有发热、恶寒等症，其便血特点为脓血相兼，且伴有腹痛、里急后重、肛门灼热等症。便血一般不伴有脓，亦无里急后重等症状。
（2）便血与痔疮：痔疮属外科疾病，其大便下血特点为便时或便后出血，常伴有肛门异物感或疼痛，做肛门直肠检查时，可发现内痔或外痔。
6。尿血
（1）尿血与血淋：血淋与尿血均表现为血由尿道而出，两者以小便时痛与不痛为其鉴别要点，不痛者为尿血，痛（滴沥刺痛）者为血淋。
（2）尿血与石淋：两者均有血随尿而出。但石淋，尿时常有砂石夹杂，小便涩滞不畅，时有小便中断，或伴腰腹绞痛等症，若砂石从小便排出则痛止。尿血尿时一般无疼痛等症状。
7。紫斑
（1）紫斑与斑丘疹：紫斑（紫癜）为皮肤、黏膜片状或点状的出血，色紫暗，压之不退色；斑丘疹为血管出血的现象，斑疹与皮肤表面相平，丘疹略高出皮肤，均压之退色。后者多见于温病，常伴有高热烦躁、头痛如劈、昏狂谵语、四肢抽搐、出血等。
（2）紫斑与丹毒：丹毒属外科皮肤病，以皮肤色红如丹得名，轻者压之退色，重者压之不退色，但其局部皮肤灼热肿痛。
（二）血证主要类证的鉴别
血证以出血为突出表现，随其病因、病位的不同，原有疾病的不同，症状及体征的差异，临床常见有火热亢盛、阴虚火旺及气虚不摄三种证候。
1。热盛迫血证
多发生在血证的初期，大多起病较急，出血的同时，伴有发热，烦躁，口渴欲饮，便秘，尿黄，舌质红，苔黄少津，脉弦数或滑数等症。
2。阴虚火旺证
一般起病较缓，或由热盛迫血证迁延转化而成。表现为反复出血，伴有口干咽燥，颧红，潮热盗汗，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌质红，苔少，脉细数等症。
3。气虚不摄证
多见于病程较长，久病不愈的出血患者。表现为起病较缓，反复出血，伴有神情倦怠，心悸，气短懒言，头晕目眩，食欲不振，面色苍白或萎黄，舌质淡，脉弱等症。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨病证的不同
血证具有明确而突出的临床表现——出血，一般不易混淆。但由于引起出血的原因以及出血部位的不同，应注意辨清不同的病证。如从口中吐出的血液，有吐血与咳血之分；小便出血有尿血与血淋之别；大便下血则有便血、痔疮之异。应根据临床表现、病史等加以鉴别。
2。辨脏腑病变之异
同一血证，可以由不同的脏腑病变而引起。例如同属鼻衄，但病变脏腑有在肺、在胃、在肝的不同；吐血有病在胃及病在肝之别；齿衄有病在胃及在肾之分；尿血则有病在膀胱、肾或脾的不同。
3。辨证候之虚实
一般初病多实，久病多虚；由火热迫血所致者属实，由阴虚火旺、气虚不摄甚至阳气虚衰所致者属虚。
二、治疗原则
治疗血证，应针对各种出血的病因病机及相关脏腑，结合证候虚实及病情轻重而辨证论治。《景岳全书·血证》说：“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实，知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣。”概而言之，血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。
1。治火
火热熏灼，损伤脉络，是血证最常见的病机。根据证候虚实的不同，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火，并应结合受病脏腑的不同，分别选用适当的方药。
2。治气
气为血帅，气能统血。《医贯·血证论》说：“血随乎气，治血必先理气。”实证当清气降气，虚证当补气益气。
3。治血
《血证论·吐血》说：“存得一分血，便保得一分命。”要达到治血的目的，最主要的是根据各种证候的病因病机进行辨证论治，其中包括适当地选用凉血止血、收敛止血或祛瘀止血的方药。
三、证治分类
以下分别介绍鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等血证的辨证论治。
（一）鼻衄
鼻腔出血，称为鼻衄，它是血证中最常见的一种。鼻衄多由火热迫血妄行所致，其中以肺热、胃热、肝火为常见，但也可因阴虚火旺所致。另有少数病人，可由正气亏虚，血失统摄引起。鼻衄可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。内科范围的鼻衄主要见于某些传染病、发热性疾病、血液病、风湿热、高血压、维生素缺乏症、化学药品及药物中毒等引起的鼻出血。至于鼻腔局部病变引起的鼻衄，一般属于五官科的范畴。
1。热邪犯肺证
症状：鼻腔干燥衄血，或血丝涕，口干咽燥，或兼有身热，恶风，头痛，咳嗽，痰少等症，舌质红，苔薄，脉数。
证机概要：燥热伤肺，血热妄行，上溢清窍。
治法：清泄肺热，凉血止血。
代表方：桑菊饮加减。本方疏散风热，宣肺止咳，适用于热邪犯肺的鼻衄，恶风发热，咳嗽等症。
常用药：桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉轻透，宣散风热；桔梗、杏仁、甘草宣降肺气，利咽止咳；芦根清热生津；丹皮、茅根、旱莲草、侧柏叶凉血止血。
肺热盛而无表证者，去薄荷、桔梗，加黄芩、栀子清泄肺热；阴伤较甚，口、鼻、咽干燥显著者，加玄参、麦冬、生地养阴润肺。
2。胃热炽盛证
症状：鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红，苔黄，脉数。
证机概要：胃火上炎，迫血妄行。
治法：清胃泻火，凉血止血。
代表方：玉女煎加减。本方滋阴清胃泻火，适用于胃热炽盛的鼻衄，或兼齿衄，头痛，牙痛，烦热口渴，舌红，苔黄等症。
常用药：石膏、知母清胃泻火；地黄、麦冬养阴清热；牛膝引血下行；大蓟、小蓟、白茅根、藕节凉血止血。
热势甚者，加山栀、丹皮、黄芩清热泻火；大便秘结者，加生大黄通腑泻热；阴伤较甚，口渴，舌红苔少，脉细数者，加天花粉、石斛、玉竹养胃生津。
3。肝火上炎证
症状：多为两侧弥漫性鼻衄，重者可出现反复发作，常伴有头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红苔黄，脉弦数。
证机概要：火热上炎，迫血妄行，上溢清窍。
治法：清肝泻火，凉血止血。
代表方：龙胆泻肝汤加减。本方清泻肝胆火热，适用于肝火上炎的鼻衄。
常用药：龙胆草、柴胡、栀子、黄芩清肝泻火；木通、泽泻、车前子清利湿热；生地、当归、甘草滋阴养血；白茅根、蒲黄、大蓟、小蓟、藕节凉血止血。
若阴液亏耗，口鼻干燥，舌红少津，脉细数者，可去车前子、泽泻、当归，酌加玄参、麦冬、女贞子、旱莲草滋阴凉血止血；阴虚内热，手足心热者，加玄参、龟板、地骨皮、知母滋阴清热。
4。气血亏虚证
症状：鼻衄，或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，面色咣白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。
证机概要：气虚不摄，血溢清窍，血去气伤，气血两亏。治法：补气摄血。
代表方：归脾汤加减。本方补气生血，健脾养心，适用于吐血，衄血，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌淡，脉细等症。
常用药：党参、茯苓、白术、甘草补气健脾；当归、黄芪益气生血；酸枣仁、远志、龙眼肉补心益脾，安神定志；木香理气醒脾；阿胶、仙鹤草、茜草养血止血。
对以上各种证候的鼻衄，除内服汤药治疗外，鼻衄当时，应结合局部用药治疗，以期及时止血。可选用：①局部用云南白药止血；②用棉花蘸青黛粉塞人鼻腔止血；③用湿棉条蘸塞鼻散（百草霜15g，龙骨15g，枯矾60g，共研极细末）塞鼻等。
（二）齿衄
齿龈出血称为齿衄，又称为牙衄、牙宣。以阳明经脉入于齿龈，齿为骨之余，故齿衄主要与胃肠及肾的病变有关。
齿衄可由齿龈局部病变或全身疾病所引起。内科范围的齿衄，多由血液病、维生素缺乏症及肝硬化等疾病所引起。至于齿龈局部病变引起的齿衄，一般属于口腔科范围。
1。胃火炽盛证
症状：齿衄，血色鲜红，齿龈红肿疼痛，头痛，口臭，或伴有身热，舌红，苔黄，脉洪数。
证机概要：胃火内炽，循经上犯，灼伤血络。
治法：清胃泻火，凉血止血。
代表方：加味清胃散合泻心汤加减。前方清胃凉血，后方泻火解毒，二方合用，有较强的清胃泻火、凉血止血的作用。
常用药：生地、丹皮、水牛角清热凉血；大黄、黄连、黄芩、连翘清热泻火；当归、甘草养血和中；白茅根、大蓟、小蓟、藕节凉血止血。
身热或烦热，口渴者，加石膏、知母清热除烦。
2。阴虚火旺证
症状：齿衄，血色淡红，起病较缓，常因受热、烦劳而诱发，齿摇不坚，舌质红，苔少，脉细数。
证机概要：肾阴不足，虚火上炎，络损血溢。
治法：滋阴降火，凉血止血。
代表方：六味地黄丸合茜根散加减。前方滋阴补肾，后方养阴清热，凉血止血，适合用于阴虚火旺的血证。
常用药：熟地、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻养阴补肾，滋阴降火；茜草根、黄芩、侧柏叶凉血止血；阿胶养血止血。
可酌加白茅根、仙鹤草、藕节以加强凉血止血的作用；虚火较甚而见低热、手足心热者，加地骨皮、白薇、知母清退虚热。
（三）咳血
血由肺及气管外溢，经口而咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，均称为咳血，亦称为嗽血或咯血。
咳血见于多种疾病，许多杂病、温热病都会引起咳血。内科范围的咳血，主要见于呼吸系统的疾病，如支气管扩张症、急性气管一支气管炎、慢性支气管炎、肺炎、肺结核、肺癌等。其中由肺结核、肺癌所致者，尚需参阅本书的肺痨及癌病两节。温热病中的风温、暑温都会导致咳血，详见《温病学》有关内容。
1。燥热伤肺证
症状：喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热，舌质红，少津，苔薄黄，脉数。
证机概要：燥热伤肺，肺失清肃，肺络受损。
治法：清热润肺，宁络止血。
代表方：桑杏汤加减。本方清宣肺热，肃肺止咳，适用于燥热伤肺的咳嗽，口鼻干燥，痰黏带血，舌红少津等症。
常用药：桑叶、栀子、淡豆豉清宣肺热；沙参、梨皮养阴清热；贝母、杏仁肃肺止咳；白茅根、茜草、藕节、侧柏叶凉血止血。
兼见发热，头痛，咳嗽，咽痛等症，为风热犯肺，加银花、连翘、牛蒡子以辛凉解表，清热利咽；津伤较甚，而见干咳无痰，或痰黏不易咯出，苔少，舌红乏津者，可加麦冬、玄参、天冬、天花粉养阴润燥；痰热蕴肺，肺络受损，症见发热，面红，咳嗽，咳血，咳痰黄稠，舌红，苔黄，脉数者，可加桑白皮、黄芩、知母、山栀、大蓟、小蓟、茜草清肺化痰，凉血止血；热势较甚，咳血较多者，加连翘、黄芩、白茅根、芦根；冲服三七粉。
2。肝火犯肺证
症状：咳嗽阵作，反复发作性的痰中带血或纯血鲜红，胸胁满闷或胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。
证机概要：木火刑金，肺失清肃，肺络受损。治法：清肝泻火，凉血止血。
代表方：泻白散合黛蛤散加减。前方清泻肺热，后方泻肝化痰，合用并加止血药适用于肝火犯肺的咳血。
常用药：青黛、黄芩清肝凉血；桑白皮、地骨皮清泻肺热；海蛤壳、甘草清肺化痰；旱莲草、白茅根、大小蓟凉血止血。
肝火较甚，头晕目赤，心烦易怒者，加丹皮、栀子清肝泻火；痰黄黏稠，咯之不畅加鱼腥草、肺形草。若咳血量较多，纯血鲜红，可用犀角地黄汤加三七粉冲服，以清热泻火，凉血止血。
3。阴虚肺热证
症状：咳嗽痰少，痰中带血，或反复咳血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数。
证机概要：虚火灼肺，肺失清肃，肺络受损。治法：滋阴润肺，宁络止血。
代表方：百合固金汤加减。本方养阴润肺止咳，适用于阴虚肺热的咳嗽痰少，痰中带血，口燥咽干，潮热，颧红等。
常用药：百合、麦冬、玄参、生地、熟地滋阴清热，养阴生津；当归、白芍柔润养血；贝母、甘草肃肺化痰止咳；白及、藕节、白茅根、茜草止血。
本证可合用十灰散凉血止血。反复咳血，且咳血量较多者，加阿胶珠、三七养血止血；潮热，颧红者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇清退虚热；盗汗加糯稻根、浮小麦、五味子、牡蛎收敛固涩。
（四）吐血
血由胃来，经呕吐而出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，称为吐血，亦称为呕血。古代曾将吐血之有声者称为呕血，无声者称为吐血。但从临床实际情况看，两者不易严格区别，且在治疗上亦无区分的必要，正如《医碥·吐血》说：“吐血即呕血。旧分无声日吐，有声日呕，不必。”吐血主要见于上消化道出血，其中以消化性溃疡出血及肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂最多见，其次见于食管炎、急慢性胃炎、胃黏膜脱垂症以及某些全身性疾病（如血液病、尿毒症、应激性溃疡）引起的出血。
1。胃热壅盛证
症状：吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，脘腹胀闷，嘈杂不适，或有烧灼感，上腹部疼痛，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
证机概要：胃热内郁，热伤胃络。
治法：清胃泻火，化瘀止血。
代表方：泻心汤合十灰散加减。前方清胃泻火，后方清热凉血，收涩止血，为治疗血证的常用方剂，两方合用适于胃热壅盛的吐血。
常用药：黄芩、黄连、大黄苦寒泻火；丹皮、栀子清热凉血；大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根清热凉血止血；棕榈皮收敛止血。且大蓟、小蓟、茜草根、大黄、丹皮均兼有活血化瘀的作用，故有止血而不留瘀的优点。
胃气上逆而见恶心呕吐者，可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆；热伤胃阴而出现口渴、舌红而干、脉象细数者，加麦冬、石斛、天花粉养胃生津。
2。肝火犯胃证
症状：吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，部分患者面、颈、胸、臂可见血痣赤缕，舌质红绛，脉弦数。
证机概要：肝火横逆，胃络损伤。
治法：泻肝清胃，凉血止血。
代表方：龙胆泻肝汤加减。本方清肝泄热，清利湿热，适用于肝火犯胃的吐血。
常用药：龙胆草、柴胡、黄芩、栀子清肝泻火；泽泻、木通、车前子清热利湿；生�
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