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中医内科学-第6部分
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若咳嗽气喘，喉中痰鸣，脘痞苔腻者，加苏子、白芥子、莱菔子化痰降气；伴见脾气虚弱者，伍以党参健脾，亦可用六君子汤加味。
5。痰热郁肺
咳嗽气粗，痰黄质稠量多，咯吐不爽，或有腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时痛著，或有身热，口干欲饮。舌苔薄黄而腻，脉滑数。
治法：清热化痰肃肺。
例方：清金化痰汤加减。本方功能清热生津，肃肺化痰，适用于痰热壅肺，肺失肃降之病证。
常用药：黄芩、山栀清泄肺热；麦冬、知母清热生津；桑皮、瓜蒌仁泻肺化痰；大贝母、橘红、桔梗、甘草化痰止咳。
若热伤血络，咳血者，可加丹皮、茜根、茅根以凉血止血；如阴伤口渴者，可配北沙参、天花粉以养阴生津。
6。气火犯肺
咳呛气逆，甚则咳血，面赤咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，胸胁胀痛，口干且苦。舌苔薄黄少津，脉弦数。
治法：清肺降火平肝。
例方：泻白散加减。本方功能泻肺清热，降火止咳，适用于肝火犯肺，肺失清肃之病证。
常用药：桑白皮润肺清热，下气止咳；地骨皮、黄芩、知母清肺中伏火；生甘草清热润肺止咳。
咳而气逆者，加金沸草、苏子、枇杷叶降气止咳；痰黏难咯，加瓜蒌皮、川贝母、~选~书~网~x~u~a~n~s~h~u~。c~o~m黛蛤散清金化痰；伴咳血者，加黛蛤散、丹皮炭、黑山栀清热止血；气火耗灼肺阴者，加北沙参、麦冬、天花粉养阴生津。
7。寒饮伏肺
咳嗽气喘，喉中痰鸣，咳痰稀薄多沫，胸闷气短，形寒怕冷。舌苔白滑，脉沉弦或沉紧。
治法：温肺化饮。适用于寒饮停肺，肺气不利之病证。
例方：小青龙汤加减。本方功能解表化饮，止咳平喘。
常用药：麻黄、桂枝发汗解表，止咳平喘；半夏、干姜、细辛温中化饮，散寒降逆；五味子敛肺止咳。
若喘息不得卧，配白芥子、葶苈子泻肺；饮邪化热，咳而烦躁，配生石膏清热化饮。
8。痰瘀阻肺
咳嗽痰多，色白或黄，质稠，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面色灰白而暗，心悸不宁，唇甲紫绀。舌质暗或暗紫，苔腻或浊腻，脉结滑。
治法：涤痰祛瘀，泻肺平喘。
例方：《千金》苇茎汤合桃仁红花煎加减。《千金》苇茎汤功能清热泄浊，通瘀和络，用于热壅络瘀，痰阻于肺等病证；桃仁红花煎功能活血理气，行瘀通络，用于气滞血瘀，阻于心肺等病证。
常用药：芦根、苡仁、冬瓜仁、黄芩、鱼腥草、半夏化痰泄浊；桑白皮、葶苈子清热泻肺；桃仁、红花、川芎、赤芍、当归活血化瘀。
若腑气不利，大便不畅者，加大黄、厚朴通腑泄壅。
（三）兼证
1。肺脾气虚
咳嗽日久，气短，痰多稀白，面色咣白，倦怠无力，食少腹胀，大便溏，甚则面浮足肿。舌苔淡白，脉细软。
治法：补肺健脾益气。
例方：参苓白术散加减。本方补益肺脾之气，健脾渗湿，用于肺脾气虚，湿痰内蕴之证。
常用药：党参、白术、山药、白扁豆、炙甘草健脾补肺；茯苓、苡仁健脾利湿；陈皮、半夏、木香健脾行气化湿。
气虚痰湿偏盛，咳痰量多色白，加炙苏子、莱菔子、白芥子；气虚及阳，畏寒怯冷，尿少肢肿，加附子、干姜、桂枝、泽泻。
2。肺肾阴虚
咳嗽气逆，动则气促，反复咳血，失音，口干，潮热，盗汗，遗精，腰酸腿软，形瘦。舌质红，脉细数。
治法：滋养肺肾，清降虚热。
例方：百合固金汤。本方滋养肺肾之阴而清虚热，用于肺肾阴虚，虚火妄动等病证。
常用药：百合、麦冬、玄参、生地、熟地滋补肺肾而生津；鳖甲、知母滋阴清热；秦艽、银柴胡、地骨皮清热除蒸。
肾阴虚明显，目糊，眩晕，加枸杞子、北沙参；阴虚阳亢，头目昏眩而肢颤，加天麻、钩藤、珍珠母。
【临证备要】
1。肺主气，药宜轻，味宜辛。清·吴鞠通《温病条辨》说：“治上焦如羽，非轻不举。”故选方用药宜轻扬而忌重浊，多用苦甘辛平肃降肺气，或用苦辛温开肺气，或用微辛而酸以敛肺气，一般不用血分药。倘肺气虚而不能摄纳，则又当佐以和营养血之品，有利于肺气之肃降。如痰浊夹有瘀血阻滞，苔腻舌紫，则当使用化痰祛瘀之法。2。由于肺主皮毛而开窍于鼻，因此皮肤干燥，或痛或痒，或麻木不仁，或风疹瘙痒，甚至皮肤变硬等症，辨治均可参用宣肺润降之品。经常鼻塞流涕或鼻孔干燥、衄血等，也可参用清肺气、养肺阴之类药物。
3。肺与大肠相表里，临床治疗肺经实热证，可以通过泻下通腑法，使肺热下行。若因肺虚不能布津，大肠失润，燥屎干结难行者，当于润肠通腑药中，增入开提肺气之品，使肠润便通。
4。它脏病及肺者，或肺病及它脏者，应重视其他脏腑的治疗。如肺实火证，出现气火咳逆时，可用泻肝而达到清肺的目的；肺气虚弱之久咳、痰多、纳差者，可用培土生金法健脾以补肺。若外感风邪，肺气不宣，不能通调水道，肺病及肾，开阎不利而成风水证者，治当宣肺利水，犹如提壶揭盖，使小便畅而浮肿消。
心
心居胸中，心包围护其外，为五脏六腑之大主，人体生命活动的中心。心主血脉，藏神，心不受邪，外邪入侵，多为心包所受，而本脏之病，多起于内伤。
【藏象与病能】
一、主血脉
《素问·痿论》云：“心主身之血脉。”心是血液运行的动力，脉为血液循行的隧道，营血行于脉道之中，全赖心气心阳的推动，使之周流全身，濡养机体。心病则可致血脉运行失畅，气血瘀阻，而出现心悸、怔忡、真心痛等。心主血脉的另一个表现为“其华在面”，故当心血不足时，则面白少华。又《素问·宣明五气》云：“五脏化五液，心为汗。”汗液的生成源于津液，且与血液的蒸化有关。故汗出过多，每易耗伤心的营血。
二、藏神
《素问·调经论》云：“心藏神。”《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官也，神明出焉。”说明心是人体生命活动的中心，主宰人的精神意识和思维活动。在正常情况下，心的气血旺盛，则精力充沛，思维敏捷；若心有病变时，则可导致精神神志异常，而出现失眠、健忘、昏迷、癫狂、痢、厥等病证，同时也可引起其他脏腑功能活动的紊乱。
三、开窍于舌
《素问·阴阳应象大论》云：“心主舌。”《灵枢·经脉》云：“手少阴之别……入于心中，系舌本。”舌为心之苗，故心病可反映在舌体和舌功能的异常。如舌色淡白无华、红绛少津、紫瘀不泽等变化，或舌体强硬、口舌糜烂肿痛等症，均与心的病变有关。
附：心包络
心包络相当于膻中，张琦《素问释义》云：“膻中即心包络，为心主之宫城也。”其功能活动是“臣使之官”而主“喜乐”，亦是外邪侵犯心脏的卫外防线，犹如心脏的屏障，故《灵枢·邪客》云：“诸邪之在于心者，皆在于心之包络。”
【辨证论治】
一、辨证原则心病的辨证应分虚实。虚证有阳虚（包括气虚）和阴虚（包括血虚）两类，亦可阴阳两虚并见。实证为痰、火、水饮、瘀血等病邪的阻滞，也可相兼为病。二、辨主症
1。辨心悸、怔忡
两者均指心慌、心中悸动的症状，是“心脏之气不得其正”所致。辨证当分虚实。虚证由气血阴阳亏虚，不能濡养心脏，而致心神失宁。实证多因痰火、水饮、血瘀等邪导致心神不安。
2。辨真心痛
《灵枢·厥病》云：“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死。”说明真心痛是一个严重的病证。此证由气血瘀滞，心脉痹阻不通所致，病理性质多属本虚标实，但以实证为主。临床应辨清寒邪、痰浊、瘀滞、阳虚的不同。
3。辨昏迷、虚脱
昏迷是指意识消失，神志不清的症状，多属邪实闭证，可见于温热病、真心痛等疾患的严重阶段，临床应辨清热闭、痰闭、寒闭。虚脱表现为神志烦躁不安而意识尚清，面色苍白，四肢逆冷，大汗淋漓，呼吸短促，甚者神志昏昧不清，脉细微欲绝，多为阴阳衰竭，尤以亡阳为主。
4。辨水肿
由于心阳不振，而致脾失转输，肾失蒸化，气不化水，水液内停而为饮，或泛溢于肢体形成水肿，其肿以下肢为甚，并可延及腹部，甚至全身皆肿，面唇紫绀，颈脉动，胸闷心慌，短气不足以息。
5。辨失眠、健忘
两症常相兼见，多因心脾两虚，心肾不交，或痰热上扰，导致阳不能入于阴。
三、治疗原则
虚证分别用温阳、补气、滋阴、养血法。实证宜予清火、涤痰、化饮、行瘀法。若热陷心包者，当清心开窍。心神不安者，宜镇心安神。虚实夹杂者，又需兼顾调治。
四、证治分类
（一）虚证
1。心气虚
心悸气短，动则为甚，自汗，面色咣白，神疲乏力，胸部闷痛。舌淡红，苔薄白，
脉细弱。
治法：益气养心。
例方：养心汤加减。本方功能益气宁心，养血安神，适用于心气不足，心神失养之病证。
常用药：黄芪、党参、茯苓、炙甘草补益心气；当归、丹参、红花、川芎活血通脉；枣仁、柏子仁、五味子、茯神养心宁神；陈皮调中健脾。
若心肾气虚，动则短气喘促，加紫石英、五味子兼纳肾气。
2。心阳虚
心悸而有空虚感，惕然而动，喘促阵发，面浮肢肿，形寒肢冷，或心痛暴作，脉来迟弱或结代。若阳虚欲脱，则可出现面色苍白，唇青肢厥，甚或汗出，脉沉微细欲绝等危候。
治法：温补心阳。
例方：参附汤、四逆汤加减。两方共具回阳救逆功能，适用于心阳衰弱及心阳欲脱，之危重证。参附汤治气随阳脱，重在回阳益气，以汗多脉微，心阳欲脱者为宜；而四逆汤重在回阳救逆，以四肢厥冷，阳脱者为宜。
常用药：附子、肉桂温补心阳；人参、黄芪、白术、炙甘草补益心气，以宁心神。
出现心阳欲脱者，急用参附、四逆合方，并加龙骨、牡蛎、山萸肉以回阳益气，救逆固脱；若因阴竭阳亡，酌配麦冬、五味子救阴以扶阳。
3。心血虚
心悸怔忡，虽静卧亦不减轻，健忘，失眠多梦，面色咣白无华，头昏目眩，神疲乏力。舌质淡红，脉细弱或结代。
治法：养血宁心。
例方：归脾汤加减。本方功用健脾益气，养血宁心，适用于心脾两虚或心血不足，血不养心等病证。
常用药：当归、白芍、熟地、桂圆肉补血养心；党参、黄芪、白术益气生血；远志、枣仁养心安神；木香理气醒脾。
如不寐较重者，酌加五味子、柏子仁，有助养心宁神，或加合欢花、夜交藤、龙骨、牡蛎，以镇静安神。
4。心阴虚
悸烦不宁，寐少梦多，惊惕不安，口干舌燥，或舌疮频发，面赤升火，手足心热，盗汗。舌红少苔，脉来细数。
治法：滋养心阴。
例方：天王补心丹加减。本方功能滋阴清热，养心安神，适用于心阴不足，阴虚火旺，心神不宁等病证。
常用药：天冬、麦冬、玉竹滋养心阴；玄参、生地滋肾养心；丹参、当归补血养心；远志、柏子仁养心宁神；枣仁、五味子敛心气，宁心神。
若心火偏旺，心烦不寐，口舌生疮者，加黄连、山栀清心泄热；伴肾阴虚，腰酸耳鸣，咽燥者，加首乌、枸杞、龟板、鳖甲滋养肾阴以济心阴。
（二）实证
1。心火炽盛
心悸阵作，烦热躁动不安，寐多噩梦，面赤目红，口干苦，喜凉饮，口舌糜烂肿痛，小便黄赤灼热。舌尖红绛，苔黄或起芒刺，脉数有力。治法：清心泻火。
例方：朱砂安神丸、导赤散加减。朱砂安神丸功能镇心安神，养阴清热，用于阴虚火旺之心悸、失眠等症。导赤散功能清心泻火，导热下行，用于心火上炎之心烦、舌糜、尿赤热等症。
常用药：黄连、山栀、竹叶、木通等清心泻火；朱砂镇心安神；当归、生地补养阴血；甘草梢清热泻火，导热下行。
心神不安，心悸甚者，加珍珠母、龙齿镇心安神；火郁伤阴者，伍滋养心阴药；火盛灼津成痰者，当配温胆汤以化痰宁心。
2。痰浊闭阻
胸中窒闷而痛，或胸痛放射至肩背，咳喘，痰多，气短，形体偏胖。舌苔浊腻，脉滑。
治法：通阳泄浊，豁痰开窍。
例方：瓜蒌薤白半夏汤加味。瓜蒌薤白半夏汤功能开胸化痰，降逆通阳，适用于痰浊壅阻之胸闷痛、气短、喘促等症。
本方如再加入干姜、陈皮、白蔻仁等以通阳豁痰，温中理气，则效果更佳。如兼见瘀血，可加当归、赤芍、川芎、红花等活血祛瘀之品。
3。痰迷心窍
神志呆钝，表性淡漠，或神识失常，胡言乱语，哭笑无常，或呈现一时性昏厥，甚或昏迷。舌苔腻或黄腻，脉弦滑。
治法：豁痰开窍。
例方：温胆汤加减。本方功能清热化痰，和中除烦，用于痰热扰心之心惊、烦躁、失寐等症。
常用药：郁金、黄连、竹茹清化痰热；竹沥、半夏、胆星、远志、石菖蒲豁痰开窍；茯苓、陈皮理气化痰。
若痰热内盛，舌苔黄腻，大便秘结，加礞石、大黄下其痰火。痰浊闭窍，神识不清者，宜加服苏合香丸。
4。心血瘀阻
心悸，胸闷而痛，多为钝痛或绞痛，痛引肩背及臂臑内侧，口唇及指甲紫绀。舌质暗红，或见紫斑点，脉细涩，或三五不调，或促结。
治法：活血通脉。
例方：血府逐瘀汤加减。本方功能活血通脉，理气通络，适用于心血瘀阻，心脉不畅等病证。
常用药：当归、丹参、川芎养血和络；红花、桃仁化瘀通络；郁金、枳壳、沉香行气活血。
心神不安，心悸甚者，加珍珠母、龙齿镇心安神。
5。水饮凌心
心悸，眩晕，胸闷，肢冷，尿少，下肢浮肿，咳喘，恶心吐涎。舌苔白滑，脉弦滑。
治法：化饮（利水）宁心。
例方：苓桂术甘汤加味。本方功能温阳化饮利水，适用于水饮凌心，心阳不振等病证。
常用药：桂枝、干姜温阳化饮；茯苓、白术、泽泻健脾利水；红花、丹参、泽兰活血化瘀以助行水；半夏、甘草化痰和中。
水肿甚，小便短少者，加附子、黄芪、党参温阳益气利水。水饮去后，用温补心阳、健脾益肾等法，从本图治。
6。热陷心包
高热烦躁，神昏谵语，直视狂乱，面赤，斑疹，口渴。舌质红绛，苔黄，脉数。
治法：清心开窍。
例方：安宫牛黄丸。本方清热解毒开窍，适用于高热昏迷、神识不清等温热邪人心包的病证。
常用药：黄连、山栀、银花、连翘、大青叶清热解毒；生地、玄参、丹皮、麦冬养阴清热。
如有抽搐，可加全蝎、蜈蚣、僵蚕；痰多者，可加竹沥、天竺黄、胆南星；如痰多昏睡者，可加郁金、菖蒲以增强豁痰透窍之力。
（三）兼证
1。心脾两虚
心悸气短，头昏目眩，睡眠不熟或失眠，面色萎黄，精神疲倦，饮食减少，大便或溏，妇女月经不调。舌苔薄白，质淡红，脉细。治法：补益心脾。
例方：归脾汤加减。本方益气养血，用于心脾气血两虚之证。
常用药：当归、熟地、白芍补血养心；党参、茯苓、黄芪、白术益气补血；远志、酸枣仁养心安神；木香、香附理气醒脾。
气虚血少，血不养心，心动悸，脉结代，可用炙甘草汤加减；血虚阴伤，心悸，虚烦不寐，舌红口干，可加生地、麦冬、五味子。
2。心肾不交
心悸健�
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