中医内科学-第58部分

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常用药：附子、干姜、仙灵脾温补肾阳；人参、白术、茯苓益气健脾；姜半夏、陈皮、制大黄、六月雪化湿降浊；吴茱萸、生姜降逆止呕。

若痰湿壅肺者，可合用小青龙汤；若水气凌心者，加用己椒苈黄丸；尿少或小便不通者，可合用滋肾通关丸，以滋肾阴，助气化；皮肤瘙痒者，加土茯苓、地肤子、白鲜皮燥湿止痒。

2。肝肾阴虚。肝风内动证

症状：小便短少，呕恶频作，头晕头痛，面部烘热，腰膝酸软，手足抽搐，舌红，苔少，脉弦细。

证机概要：肾阴亏虚，阴不制阳，肝风内动。

治法：滋补肝肾，平肝息风。

代表方：杞菊地黄丸合羚角钩藤汤加减。前方滋肾养肝，后方凉肝息风，两方合用，共奏滋阴补。肾、平肝息风之功效，主治肝肾阴虚，阴虚阳亢，肝风内动之关格。常用药：熟地、山药、山茱萸、枸杞子滋补肝肾；泽泻、茯苓利湿泄浊；丹皮清肝泄火；羚羊角、钩藤、石决明平肝息风；贝母、竹茹、胆南星、竹沥化痰止呕；制大黄、败酱草、六月雪降浊解毒。

若大便秘结，可加用生大黄以通腑降浊。若出现舌干光红，抽搐不止者，宜用大定风珠滋阴息风。若浊邪人营动血者，可选用犀角地黄汤、清营汤等，同时配合至宝丹或紫雪丹。若风阳内动，导致中风者，按中风论治。

3。肾阳衰微。毒扰心神证

症状：无尿或少尿，全身浮肿，恶心呕吐，面白唇暗，四肢厥冷，口中尿臭，神识昏蒙，循衣摸床，舌卷缩，淡胖，苔白腻或灰黑，脉沉细欲绝。

证机概要：肾阳虚衰，湿毒内盛，扰动心神。

治法：温阳固脱，豁痰开窍。

代表方：急用参附汤合苏合香丸，继用涤痰汤。参附汤大补元气，温补肾阳，苏合香丸芳香开窍，行气温中，两方合用温阳固脱，芳香开窍，用于关格见识昏蒙者；涤痰汤豁痰开窍，用于痰蒙心神之关格。

常用药：人参、附子回阳固脱；苏合香丸开窍醒神；胆南星、石菖蒲、半夏、竹茹豁痰开窍。

若心阳欲脱，用参附龙牡汤。若见气阴耗竭征象者，宜用生脉散益气敛阴。

【预后转归】

关格预后较差。若能及时有效救治，病情可获一定程度的缓解。若湿浊毒邪凌心犯肺动肝，出现昏迷、喘促、惊厥、中风者，预后极差。

【预防调护】

注意冷热，预防感冒。饮食调理对于关格本病有重要意义。

关格病人应绝对卧床休息，以减轻体力的消耗；注意口腔卫生，勤漱口；保持皮肤清洁；注意饮食调摄，忌冷食、牛羊肉及海鲜等发物；消除紧张情绪，树立战胜疾病的信心。

【临证备要】

1。合理运用中药保留灌肠法。中药保留灌肠是中医治疗关格的重要方法，临床常用的灌肠中药归纳起来有以下几类：①通腑泄浊类：大黄、芒硝。②重镇安神类：牡蛎、龙骨。③温阳类：肉桂、附子。④清热解毒、燥湿化浊类：蒲公英、山栀、土茯苓、六月雪、槐米、白花蛇舌草、石韦等。⑤活血化瘀类：丹参、桃仁、红花、益母草、川芎、赤芍等。此外，还可配以益气药人参、黄芪，行气药莱菔子等。如临床常用的降浊灌肠方即由生大黄、生牡蛎、六月雪各30g，浓煎120ml，高位保留灌肠，2～3小时后，用300~500ml清水清洁灌肠，每日1次，连续10日为一疗程。休息5日后，可继续下一疗程。

2。大黄在关格治疗中的应用：早在唐代就有应用以大黄为主的方剂治疗关格的记载。中医认为大黄为苦寒泻下之品，其荡涤肠胃，峻下力猛，走而不守，有斩关夺门之力，号为“将军”。关格由于脾肾衰败，气化无权，两便失司，临床上不仅可见尿闭，亦可出现大便秘结，应用大黄通腑泄浊，使邪有出路，对于缓解病情十分必要。大黄为寒下之品，适宜于里热实证。但关格多系正虚邪实之证，因此常扶正与攻下并用，扶正的目的是为了顾护正气，如果一意攻下，往往正虚不支，正随邪脱。正虚有气虚、阳虚、阴虚之分，所以扶正攻下可以益气、养血、温阳、养阴诸法与攻下并用。凡阳虚便秘者，常配温阳益气之药，常用方有温脾汤、大黄附子汤等。凡阴血亏虚便秘者，宜采用增水行舟、滋阴养血攻下法，常用方为增液承气汤、四物汤、麦味地黄汤等。另外，在运用大黄导泻时，当中病即止，大便宜每天2～3次软便为佳，不可令腹泻无度，否则会更伤胃气，使病情恶化。大黄的用量因人而异，可由3g增至15g。大黄生用、后下，制大黄同煎，也有讲究。一般而言，老人、小儿、体质极弱者，应选制大黄同煎，作用缓和而持久；如是大便燥结较甚，则应选生大黄后下方能达到通腑泄浊的作用。

【医案举隅】

王某，女，42岁。

因头晕8个月住院。

主要症状：头晕，恶心，时有呕吐，胸闷胁痛，全身乏力，纳食不香。尿量少，大便时干时稀，下肢浮肿，面色苍白无华，舌质淡嫩，舌体胖，边有齿痕，舌苔薄腻，脉象沉细稍弦。

中医辨证为脾虚肝郁。脾虚则纳食不香，清阳不升，浊阴不降，故见头晕、恶心，甚则湿浊上逆而有呕吐。脾虚津液运化失职而湿聚为肿。肝气郁结，则见胸闷胁痛。拟疏肝健脾治之，方用香砂六君子汤合逍遥散加味。

处方：东北人参10g（另煎对入），苍白术各109，茯苓30g，甘草6g，法半夏15g，陈皮10g，广木香10g，砂仁6g，柴胡12g，白芍12g，生姜6g；薄荷3g。

服上方后，头晕减轻；恶心呕吐消失，纳食增加，尿量增多，下肢浮肿全消，胸闷痛亦消失。继守原方治疗，共服55剂。出院后门诊继续治疗，迄今已1年零8个月，病情稳定。

编者按：此例关格为脾虚肝郁，两脏合病，脾虚转输无力，肝郁则疏泄失职，以致三焦不通，气化不行，下窍不利，清浊相干为病。间者并行，肝脾同治。治脾用香砂六君子汤，疏肝用逍遥散。服药后脾运肝疏，水精四布，五经并行，重病转轻。

（时振声。肾炎中医证治要义。人民卫生出版社。1986）

【古代文献精选】

《兰室秘藏·小便淋闭门》：“关则不得小便……分在气在血而治之，以渴与不渴而辨之。如渴而小便不利者，是热在上焦肺之分，故渴而小便不利也。……如不渴而小便不通者，热在下焦血分，故不渴而大燥，小便不通也。”

《景岳全书·关格》：“关格证，所伤根本已甚，虽药饵必不可废。如精虚者当助其精，气虚者当助其气。其有言难尽悉者，宜于古今补阵诸方中择宜用之。斯固治之之法，然必须远居别室，养静澄心，假以岁月，斯可全愈。若不避绝人事，加意调理，而但靠药饵，则恐一曝十寒，得失相半，终无济于事也。”

《证治汇补·癃闭附关格》：“既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降。所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐，阴阳闭绝，一日即死，最为危候。”

第五节阳痿

阳痿是指成年男子性交时，由于阴茎痿软不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活的病证。

长沙马王堆出土的古籍中有十分丰富的古代房中学内容，已有对阳痿初步认识的内容记载，其中竹简《十问》认为阳器与身俱生而先身死。《灵枢·邪气脏腑病形》称阳痿为“阴痿”。《素问·五常政大论》日：“气大衰而不起不用。”隋·巢元方《诸病源候论。虚劳阴痿候》认为。‘‘劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故痿弱也。”在治疗上亦以温肾壮阳为主。《神农本草经》记载了治疗阳痿的药物15种，如白石英、巴戟天、石斛、肉苁蓉、五味子、蛇床子、桑螵蛸、阳起石、淫羊藿等，这些药物多为后世医家治疗阳痿所沿用。明清时期对阳痿成因的认识更加深入，提出郁火、湿热、情志所伤亦可致阳痿。如明·王纶《明医杂著·卷三》说：“男子阳痿不起，古方多云命门火衰，精气虚冷，固有之矣，然亦有郁火甚而致痿者。”清·沈金鳌《杂病源流犀烛‘前阴后阴源流》云：“有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阴痿不起。”自隋代巢元方《诸病源候论》至清末韩善征《阳痿论》专著，对阳痿的认识逐渐完善，治法除补肾之外，尚有从心（心包）、脾胃、肝（胆）等脏腑经络论治。《阳痿论》强调辨证，以虚实论阳痿，反对滥用燥烈温补。

西医学中各种功能性及器质性疾病造成的男子阴茎勃起功能障碍，可参照本病辨证论治。

【病因病机】

本病的病因主要有劳伤久病、饮食不节、七情所伤、外邪侵袭等；发病机理为肾、肝、心、脾受损，经脉空虚，或经络阻滞，导致宗筋失养而发为阳痿。

一、病因

1。禀赋不足，劳伤久病

先天不足，或沉湎情色，恣情纵欲，房事不节，及早婚多育，手淫频繁等，均可以造成肾精亏损，命门火衰，而导致阳事不举。久病劳伤，损伤脾胃，气血生化不足，或年老体衰，气血不充，宗筋失于温养，则痿软不兴。《素问·痿论》说：“人房太甚，宗筋弛纵，发为筋萎。”再如《类证治载·阳痿》所言：“阳之痿多由色欲竭精，或思虑劳神，或惊恐伤肾，或先天禀弱，或后天食少……而致阳痿者。”

2。情志失调

情志不遂，忧思郁怒，致肝失条达，疏泄不利，气机不畅，脉络不张，血液不充，宗筋弛纵，则病阳痿。思虑太过，劳伤心脾，气血不足，宗筋失荣，故阳痿难举。或大惊猝恐，伤于心肾，气机逆乱，气血不达宗筋，不能作强，则阳事不举。《景岳全书·阳痿》说：“凡惊恐不释者，亦致阳痿。经日恐伤肾，即此谓也……又或于阳旺之时，忽有惊恐，则阳道立痿，亦其验也。”

3。饮食不节

长期饮食不节，或大病久病损伤脾胃，失却调养，气血生化不足，不能输布精微以养宗筋，则宗筋不举而痿软。或过食肥甘厚腻，致使脾虚失运，酿生湿热，下注宗筋，气机受阻，痿而不举。

4。外邪侵袭

久居湿地或外感湿热，蕴结肝经，下注宗筋，气机受阻，发为阳痿。或寒湿伤阳，阳为阴遏，也可发为阳痿。

二、病机

阳痿的原因虽然众多，其基本病机为肾、肝、心、脾受损，气血阴阳亏虚，阴络失荣，或肝郁湿阻，经络失畅，气血失充，导致宗筋不用而成。肾藏精，寓元阴元阳，主生殖，开窍于阴器，为作强之官，技巧出焉；肝藏血，主疏泄，调畅气机，司宗筋。宗筋者，一指一身之筋，二特指男子前阴。肾精、肝血是性器官生理活动的物质基础，肾气为其动力，肝气疏泄则使其气机通畅，血液充盈，当举则举。情欲平复之后，血液归藏于肝，当痿则痿。心乃君主之官，情欲萌动，阳事之举，必赖心火之先动，如若忧虑伤心，心血暗耗，心火不动，则心难行君主之令，而阴茎软而不举。肾虚精亏，真阳衰微，精亏失润，阳衰失温，则宗筋不振，无以作强。肝失疏泄，气机阻滞，气血不达宗筋，则宗筋不聚，阳事难举。脾之经筋皆聚于阴器，脾失运化，气血生化乏源，宗筋失养，乃阳事不举。故阳痿之病位在宗筋，与脏腑经络、气血阴阳失调皆相关，主要病在肾、肝、心、脾。

阳痿的病理性质有虚实之分，且多虚实相兼。肝郁不疏，湿热下注属实，多责之于肝；命门火衰，心脾两虚，惊恐伤肾属虚，多与心、脾、肾有关。若久病不愈，常可因实致虚，或因病致郁，加重病情。如湿热下注，湿阻阳气，可致脾肾阳虚之证；湿热灼伤阴精，或肝郁化火伤及肝肾，而成肝肾阴虚之证。虚损之脏腑因功能失调形成各种病理产物，又可因虚致实。如脾虚痰湿内生，或久病人络夹瘀，可致脾虚夹湿夹痰、肾虚夹痰夹瘀之证。此外，心脾肾虚损之阳痿，常因欲求不遂，抑郁不欢，久之大多兼夹肝郁不疏之实证，以至病情更加错综复杂。

【诊查要点】

一、诊断依据

1。成年男子性交时，阴茎痿而不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活。

2。常有性欲下降，神疲乏力，腰酸膝软，畏寒肢冷，夜寐不安，精神苦闷，胆怯多疑，或小便不畅，滴沥不尽等症。

3。常有操劳过度、手淫频繁、房事不节、久病体弱、情志失调及消渴、郁证、惊悸等病史。

二、病证鉴别

阳痿与早泄：阳痿是指欲性交时阴茎不能有效勃起，包括痿而不举，或举而不坚，或坚而不久，不能进行正常性生活的病证。早泄是指性交时阴茎能勃起，但因过早达到高潮射精，导致性交过早结束的病证。二者在临床表现上有明显差别，若早泄日久不愈，可导致阳痿，或二者并存。

【辨证论治】

一、辨证要点

1。辨虚实

虚则乏力气短、腰酸腿软、尿频清长、舌淡脉细，实则胸闷胁胀、烦躁易怒、便结溲黄、舌红苔黄（腻）。若有虚实夹杂者，需辨虚损之脏腑、夹杂之病邪。

2。审寒热

寒则面白、肢寒、舌淡苔白、脉沉细，热则面红、溲赤、便结、舌红苔黄、脉滑数。

3。明脏腑

情志所伤，郁怒所致，病在肝或心；外受湿热，邪客肝经；气血不足或湿热内蕴，则脾胃先病，后入肝经；恣情纵欲，肾精先亏，精损及阳；胆怯多疑，病在心、胆、肾。

二、治疗原则

总的治疗原则为补肾疏肝，健脾益气，行气活血，恢复前阴宗筋气血正常运行。年轻而体壮者，病多在心肝，实证者为多，治以调和心肝为主；年老而体弱者，病多在脾肾，虚证或虚实夹杂证者为多，治以调补脾肾为先。本病往往因郁致痿或因痿致郁，在辨证基础上适当加入解郁安神、行气活血之品，常可提高疗效。同时正确运用心理疏导方法。

三、证治分类

1。命门火衰证

症状：阳事不举，或举而不坚，性欲减退，腰膝酸软，畏寒膝冷，精神萎靡，头晕耳鸣，尿频清长，甚至五更泄泻，阴器冷缩，舌质淡胖，舌苔白，脉沉迟或沉细。病机概要：命门火衰，宗筋失温。

治法：温肾壮阳。

代表方：赞育丹加减。本方功效温肾补阳，兼以滋养肾阴，适用于真火不足，阳虚精衰之证。

常用药：肉苁蓉、巴戟天、蛇床子、韭菜子、仙灵脾、仙茅、肉桂、杜仲温肾壮阳补火；枸杞子、山茱萸、熟地、当归滋阴养血，从阴求阳；白术健脾以补后天。

滑精频繁，精薄精冷，加覆盆子、金樱子、益智仁补肾固精。阴阳两虚者，可选用还少丹加减。火衰不甚，精血薄弱，或真阴不足，可用左归丸治疗。

本证多见于年高体衰者，用药注意阴阳相济，所谓“阳得阴助而泉源不竭”，尤肾精不足为主而阳虚不甚者，更应以填精为主，少佐温阳之品，若滥用燥烈之品则更耗真精。

2。心脾亏虚证

症状：阳举困难，心悸，失眠多梦，力不从心，神疲乏力，面色萎黄，遇劳加重，纳少腹胀，大便溏薄，舌质淡，舌边有齿痕，苔薄白，脉细弱。

病机概要：心脾两虚，气血乏源，宗筋失养。

治法：补益心脾。

代表方：归脾汤加减。本方功效益气健脾，养心补血，适用于心脾不足，气血虚弱之证。

常用药：党参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草健脾益气；枣仁、远志养心安神；熟地、当归、龙眼肉养血生血；木香、香附理气解郁。

临床应用时可加巴戟天、仙灵脾、九香虫、露蜂房等以助兴阳起痿，重者另配人参炖服。本证多见于劳心劳脑、操劳过度者，治疗同时