中医内科学-第57部分

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证机概要：肾阳虚衰，气化无权。

治法：温补肾阳，化气利水。

代表方：济生肾气丸加减。本方温肾通阳，化气行水，适用于肾阳不足，气化无权之癃闭。

常用药：附子、肉桂、桂枝温肾通阳；地黄、山药、山茱萸补肾滋阴；车前子、茯苓、泽泻利尿。

若形神委顿，腰脊酸痛，为精血俱亏，病及督脉，多见于老人，治宜香茸丸补养精血，助阳通窍。若因肾阳衰惫，命门火衰，三焦气化无权，浊阴内蕴，小便量少，甚至无尿、呕吐、烦躁、神昏者，治宜《千金》温脾汤合吴茱萸汤，以温补脾肾，和胃降逆。

7。肾阴亏耗证

症状：小便量少或全无，口咽干燥，腰膝酸软，烦躁不安，潮热盗汗，头昏耳鸣，舌绛红，少苔，脉细数。

证机概要：肾阴亏耗，气化无源。治法：滋补肾阴，育阴利水。

代表方：六味地黄丸合猪苓汤加减。前方补肾滋阴，治肝肾阴虚之腰膝酸软，头晕眼花，盗汗潮热等症。后方养阴清热利水，治水热互结伤阴之渴欲饮水，小便不利症。二方合用，滋阴补肾利水，适用于肾阴亏耗之癃闭。

常用药：熟地、山药、山茱萸滋补肾阴；茯苓、猪苓、泽泻、滑石祛湿利水，寓泻于补。

若下焦有热，可加知母、黄柏，以清热坚阴；若阴虚及气，可用滋肾通关丸滋阴化气，以利小便。

【预后转归】

癃闭的预后，取决于邪正斗争的结果及治疗是否及时。若病情轻浅，病邪不盛，正气无大伤者，且救治及时、有效，可见尿量逐渐增多，可能获得痊愈。若病情深重，正气衰惫，邪气壅盛者，则可由“癃”至“闭”，甚至产生喘证、心悸、关格、神识昏厥等各种变证，预后多差。

【预防调护】

癃闭患者应消除外邪入侵和湿热内生的各种因素，如过食肥甘、辛辣、醇酒，或憋尿、纵欲过度及劳累等。

癃闭患者应避免紧张、焦虑情绪，切忌忧思恼怒。积极治疗淋证、水肿等疾患。对于水蓄膀胱证需导尿者，必须严格执行操作规范，避免外邪入侵，当病人能自动解出小便时，尽快拔除导尿管，还应保持会阴部卫生，鼓励病人多饮水。

【临证备要】

1。急则治标，缓则治本。癃闭为临床最为急重的病证之一。水蓄膀胱，欲排不能，小腹胀痛难忍，甚是急迫；小便不通，水毒蓄于内，喘证、心悸、关格、神识昏厥等危重变证相继而生。因此，癃闭的治疗，必须急则治标，缓则治本。

对水蓄膀胱之证，内服药缓不济急，可急用导尿、针灸、少腹及会阴部热敷等法，急通小便。

（1）取嚏法：打喷嚏能开肺气，通下焦之气。其方法是用消毒棉签，向鼻中取嚏；也有用皂角末0。3～0。6g，吹鼻取嚏。

（2）外敷法：独头蒜头1个，栀子3枚，盐少许，捣烂，摊纸贴脐部。也可用食盐2509，炒热，布包熨脐腹，冷后再炒热敷之。

（3）流水诱导法：使病人听到水声，即可有尿意，而随之排出小便。此法适用于情志失调所引起的尿闭。

（4）针灸：实证泻秩边、阴陵泉、三阴交、中极、膀胱俞等穴；虚证补秩边、关元、脾俞、三焦俞、肾俞等穴。

（5）导尿法：小腹胀满特甚者，当用导尿法，以缓其急。

对膀胱无尿之证，可用中药灌肠方＇生大黄30g（后下），生牡蛎30g（先煎），六月雪30g，丹参30g，浓煎约120m1＇，高位保留灌肠，约2小时后，用300～500ml清水，清洁灌肠，每日1次，10日为一疗程。本法只能治其标证，病情缓解后，应立即针对不同病因，或排石，或祛瘀，或疏肝，或温补脾肾，缓图其本，防止其旧病复发。

2。下病上治，欲降先升。中医认为小便的排泄，除与肾的气化有关外，尚与肺的通调、脾的转输有关。当急性尿潴留，小便涓滴不下时，常可在原方基础上稍加开宣肺气、升提中气之桔梗、杏仁、紫菀、升麻、柴胡等，此为下病上治，提壶揭盖，升清降浊之法。除了内服药外，应用取嚏法也是取其旨意。

【医案举隅】

刘某，女，50岁。初诊日期：1971年4月12日。

因肠梗阻手术已4日，小便点滴不通，经抗炎、针灸及内服五苓散、补中益气汤加减治疗，仍不见效，每日依靠导尿，故邀陆老会诊。

诊查见患者小便点滴不通，小腹胀满，口苦咽干，烦渴引饮，舌红少津，舌根苔黄腻，脉沉数。

治以滋肾阴、清湿热、助气化为主。

处方：黄柏12g，知母12g，肉桂5g，地肤子9g，百合30g，沙参18g，丹皮9g，白茅根30g。

服上方药2剂，小便已通，尿量不多，但不需导尿。上方加木通9g，2剂后小便通畅，遂瘥。

编者按：本例患者因肠梗阻手术出现小便点滴不通之症，当属“癃闭”范畴。因湿热蕴结膀胱，故小便点滴不通；湿热互结，膀胱气化不利，故小腹胀满；湿热内盛，故口苦咽于；热盛伤阴，津不上承，故口渴引饮；舌红少津，苔根黄腻，脉沉数，皆为湿热内盛，灼伤阴津之象。脉证合参，乃湿热蕴结下焦，灼伤肾阴，膀胱气化失司之故。治当滋养肾阴，清利湿热，方选滋肾通关丸加味。方中知母、黄柏清相火，相火得清则使膀胱免受炎灼；肉桂温补肾元，鼓舞膀胱气化；地肤子、白茅根清湿热，利小便；百合、沙参滋水之上源；因术后故加丹皮凉血活血化瘀。

（张小萍，陈明人主编。中医内科医案精选。上海中医药大学出版社。2001）

【古代文献精选】

《丹溪心法·小便不通》：“小便不通有气虚、血虚、有痰、风闭、实热。……气虚，用参、芪、升麻等，先服后吐，或参、芪药中探吐之；血虚，四物汤，先服后吐，或芎归汤中探吐亦可；痰多，二陈汤，先服后吐；若痰气闭塞，二陈汤加木通、香附探吐之。”

《景岳全书·癃闭》：“凡癃闭之证……惟是气闭之证，则尤为危候，然气闭之义有二焉：有气实而闭者，有气虚而闭者……今凡病气虚而闭者，必以真阳下竭，元海无根，水火不交，阴阳否隔，所以气自气而气不化水，水自水而水蓄不行。气不化水则水腑枯竭者有之，水蓄不行则浸渍腐败者有之。气既不能化，而欲强为通利，果能行乎？阴中已无阳，而再用苦寒之剂能无甚乎？理本甚明，何知之者不多见也。至若气实而闭者，不过肝强气逆移碍膀胱，或破其气，或通其滞，或提其陷，而壅者自无不去，此治实者无难，而治虚者必得其化，为不易也。”

《谢映庐医案·癃闭门》：“小便之通与不通，全在气之化与不化，然而气化二字难言之矣。有因湿热郁闭而气不化者，用五苓、八正、禹功、舟车之剂，清热导湿而化之；有因上窍闭而下窍之气不化者，用搐鼻法、探吐法，是求北风开南牖之义，通其上窍而化之；有因阴无阳而阴不生者，用八味丸、肾气汤，引入肾命，熏蒸而化之；有因无阴而阳无以化者，用六味丸、滋肾丸，壮水制阳光而化之；有因中气下陷而气虚不化，补中益气，升举而化之；有因冷结关元而气凝不化，真武汤、苓姜术桂之类，开冰解冻，通阳泄浊而化之；有因脾虚而九窍不和者，理中汤、七味白术散之类，扶士利水而化之。古法森立，难以枚举，总之，治病必求其本。”

第四节关格

关格是由于脾。肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三焦，导致小便不通与呕吐并见为主要临床特征的一种危重病证。分而言之，小便不通谓之关，呕吐时作谓之格。多见于水肿、淋证、癃闭等病证的晚期。

关格之名，始见于《内经》。《灵枢·脉度》日：“阴气太盛，则阳气不能荣也，故日关。阳气太盛，则阴气弗能荣也，故日格。阴阳俱盛，不得相荣，故日关格。关格者，不得尽期而死也。”即指关格为阴阳失衡，不能互根互用的严重病理状态。汉·张仲景《伤寒论》正式提出了关格的病名，并指出关格为正气虚弱、邪气闭阻三焦的一种危重证候。《伤寒论·平脉法第二》：“关则不得小便，格则吐逆。”隋·巢元方《诸病源候论·关格大小便不通候》认为，关格是指大小便不通，其发生机制是“阴气大盛，阳气不得荣之，日内关。阳气大盛，阴气不得荣之，曰外格。阴阳俱盛，不得相荣，日关格。”由巢氏提出的“二便俱不通为关格”的概念，一直沿用到北宋。唐·孙思邈《备急千金要方·卷十五》提出了通便利窍开关的方法，倡导应用大黄、芒硝、乌梅、桑白皮、芍药、杏仁、麻仁等药治疗关格。宋·王怀隐《太平圣惠方·卷四十二》提出温补与泻下同用，创立了吴茱萸散。金·李杲《兰室秘藏·小便淋闭门》指出关格的病机为邪热所致，并以渴与不渴来辨识病之在气、在血。明·王肯堂《证治准绳·关格》提出了著名的“治主当缓，治客当急”的治疗原则，具有现实指导意义。明·徐彦纯《玉机微义·淋门》提出关格“但治下焦可愈”，并用滋肾通关丸进行治疗。明·李梃在《医学入门·关格证治》中则提出了关格的一些具体治法，其日：“中虚者，补中益气汤加槟榔以升降之。中虚痰盛者，六君子汤去术，加柏子仁及麝少许。虚甚吐利不得者，既济丸。”此外，清·喻昌《医门法律·关格门》提出了治中焦为主的原则。清·何廉臣《重订广温热论·验方妙用》提出“急宜通窍开闭，利溺逐毒”的原则，对关格的治疗均具有指导意义。

根据关格的临床表现，西医学中各种原因引起的急慢性肾衰竭终末期均属于本病范围。

【病因病机】

关格多是水肿、淋证、癃闭等病证在感受外邪、饮食不节、劳倦太过等因素作用下，或失治误治，使其反复发作，迁延不愈，导致脾肾衰惫，气化不利，湿浊毒邪弥漫三焦而产生。

一、病因

1。久病伤肾

因水肿、淋证、癃闭等病证久治不愈，逐渐发展，导致脾肾衰败，气化不利，水湿内停，日久化浊、化瘀、化毒，成为关格发病的主因。

2。外邪侵袭

在脾肾衰败、湿浊毒邪内盛的基础上，又感受风、寒、湿、热等外邪，进一步加重内盛之邪，产生关格。如金·李杲《兰室秘藏·小便淋闭门》云：“关无出之谓，皆邪热为病也。”

3。饮食所伤

因饮食不节，饥饱失调，过食咸味及油腻厚味，进一步损伤脾气，导致关格。如清·李用粹《证治汇补·癃闭附关格》云：“有脾经湿热，清气郁滞，而浊气不降者。……有脾气虚弱，通调失宜者。”

4。劳欲过度

因劳倦、纵欲太过，进一步耗伤脾肾之气，形成关格。正如明·张景岳《景岳全书·杂证谟》指出：“总由酒色伤肾，情欲伤精，以致阳不守舍，故脉浮气露，亢极如此，此则真阳败竭，元海无根，是诚亢龙有悔之象，最危之候也。”

二、病机

关格的基本病机为脾肾衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦。多因水肿、淋证、癃闭等病证久治不愈，或失治误治，脾肾虚衰，气化不利，水湿内停，日久化浊、化瘀、化毒。在此基础上，或感受风、寒、湿、热之邪，或饮食不节、劳欲过度进一步损伤正气，嚣张病邪。脾肾之气衰败，湿浊瘀毒弥漫三焦，极易犯胃、阻肾，导致小便不通与呕吐并见，形成关格。

关格的病理因素为湿浊、瘀毒。病理性质为本虚标实，以脾肾阴阳衰惫为本，湿浊毒邪内盛为标。病位在脾（胃）、肾（膀胱），尤以肾为关键，涉及肺、肝、心多脏。因脾主运化水湿，升清降浊，肾主气化开阖，二者在气血津液的化生、运行和代谢中起着十分重要的作用。倘若脾肾衰惫，气血不生，日久气血阴阳俱损。水湿不化，水湿内停，日久化浊、化瘀、化毒，壅滞三焦，上下阻隔不通。闭阻上焦，凌心射肺则心悸、喘脱；闭阻中焦，犯胃则呕吐；闭阻下焦，动肝则见眩晕、抽搐、中风，肾关不开，则小便全无。

本证若救治不及时，或救治不当，正衰邪实，阳衰阴竭，极易产生喘脱、昏仆、中风等险恶之证，甚至阴阳离决，危及生命。

【诊查要点】

一、诊断依据

1。呕吐及小便不通为关格的主症，但须先有小便不通，而后出现呕吐，方可诊断为关格。

2。病程中可出现神疲乏力，腰膝酸痛，头晕，头痛，严重者伴喘促、抽搐甚至谵语、昏迷。

3。一般起病较缓慢，多有水肿、淋证、癃闭等病史。

二、病证鉴别

1。关格与癃闭

二者都有小便量少或闭塞不通，但关格常由水肿、淋证、癃闭等经久不愈发展而来，是小便不通与呕吐并见的病证，常伴有皮肤瘙痒，口中尿味，四肢搐搦，甚或昏迷等症状。而癃闭不伴有呕吐，部分病人有水蓄膀胱之证候，以此可鉴别。但癃闭进一步恶化，可转变为关格。

2。关格与走哺

走哺是以呕吐伴有大小便不通利为主症的一类疾病。往往先有大便不通，而后出现呕吐，呕吐物可以是胃内的饮食痰涎，也可带有胆汁，常伴有腹痛，最后出现小便不通，由于大小便不通，浊气上冲，而饮食不得人，属于实热证，其病位在肠。关格属于脾肾衰败，湿浊毒邪壅塞三焦，是虚中夹实的病证，故与走哺有本质的区别。从预后来看，一般关格属危重疾病，预后较差，走哺只要治疗得当，预后一般较好。

【辨证论治】

一、辨证要点

1。分清本虚标实

本虚主要是脾肾阴阳衰惫，标实主要是湿浊毒邪。以本虚为主者，应分清是脾肾阳虚还是肝肾阴虚；以标实为主者，应区分寒湿与湿热的不同。

2。辨明病位

浊毒之邪犯脾以神疲乏力、身重、水肿为主；浊毒之邪犯胃以恶心频作、呕吐不止为主；浊毒之邪凌心射肺，可见心悸、喘脱或昏迷、谵语；浊毒之邪犯肝，则头晕头痛，手足抽搐；浊毒之邪犯肾，则腰膝酸软，下肢肿甚。

二、治疗原则

关格的治疗应遵循明·王肯堂《证治准绳·关格》提出的“治主当缓，治客当急”的原则。所谓主，是指关格的本，即脾肾阴阳衰惫，治主当缓，即是指治疗脾肾不足不能应用大剂量峻补药物，而应长期调理，用药刚柔相兼，配用血肉有情之品，缓缓补之，使脾’肾之气逐渐恢复。临床上脾肾阳虚者多见，在应用温阳药物时，应注意补阴以配阳，使阳从阴复，常常配合应用滋肾药物。所谓客，是指关格之标，即浊邪，浊是阴邪，易伤阳，浊不去，则阳不复，浊邪瘀久成毒，所以应尽快祛除。祛浊又有降浊、化浊等法，降浊者，使浊从大便出，即泻浊之法，化浊之法，即化痰利湿。

关格是补泻两难的疾病，治宜攻补兼施，标本兼顾。早期以补为先，兼以化浊利水，晚期阶段，应补中有泻，补泻并重，泻后即补，或长期补泻同用，灵活掌握。

三、证治分类

1。脾肾阳虚。湿浊内蕴证

症状：小便短少，色清，甚则尿闭，面色晦滞，形寒肢冷，神疲乏力，浮肿腰以下为主，纳差，腹胀，泛恶呕吐，大便溏薄，舌淡，舌体胖大，边有齿印，苔白腻，脉沉细。

证机概要：脾肾阳虚，湿浊内蕴，弥漫三焦。

治法：温补脾肾，化湿降浊。

代表方：温脾汤合吴茱萸汤加减。前方温补脾阳，后方温中补虚，降逆止呕，两方合用，共奏温补脾肾、降浊止呕之功效，主治脾肾阳虚，浊毒内盛之小便短少与泛恶并见之证。

常用药：附子、干姜、仙灵脾温补肾阳；人参、白术、茯苓益气健脾；姜半夏、陈皮、制大黄、六月雪化湿降浊；吴茱萸、生姜降逆止呕。