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中医内科学-第52部分
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2。不同疾病阶段用药有所不同。瘿病早期出现眼突者，证属肝火痰气凝结，应治以化痰散结，清肝明目，药用夏枯草、生牡蛎、菊花、青葙子、蒲公英、石决明等。后期出现眼突者，为脉络涩滞，瘀血内阻所致，应治以活血散瘀，益气养阴，药用丹参、赤芍、泽兰、生牡蛎、山慈菇、黄芪、枸杞子、谷精草等。
3。谨慎应用含碘药物。许多消瘿散结的药物，如四海舒郁丸中的海带、海藻、海螵蛸、海蛤壳等含碘量都较高，临证时须注意，若患者确系碘缺乏引起的单纯性甲状腺肿大，此类药物可以大量使用，若属甲状腺功能亢进之症，则使用时需慎重。
4。谨慎应用有毒药物。黄药子具有消瘿散结、凉血降火之功效，治疗痰结血瘀证和肝火旺盛证时可配合应用。但黄药子有小毒，长期服用对肝脏损害较大，必须慎用，用量一般不宜超过10g。
【医案举隅】
张某，女，37岁。初诊日期：1975年2月17日。
病员于1974年10月发现颈前正中隆起，并有心累、心跳症状，心率每分钟ll0次左右，出汗甚多，两手发颤，食量增大，但体重反而下降。经某医院进行甲状腺吸l31碘功能试验，吸碘功能为76％，确诊为甲状腺功能亢进。经过一段时间治疗，心率已控制在每分钟80~90次，出汗、多食情况亦有所改善。但颈前正中部位突起更甚，约有鸡蛋大，中微凹陷，皮色如常，头部和足部有明显浮肿，性急易怒，口干少津，体倦乏力，易患感冒。以后辗转求医，均未见好转，经人介绍来我处求诊。
诊得脉象弦细，舌质暗红无苔。宜暂从开郁调肝、软坚消瘿议治，待邪气稍减，再议扶正之法。
处方：刺蒺藜12g，丹皮9g，枳壳9g，白芍12g，青皮9g，郁金9g，花粉12g，牡蛎12g，浙贝母9g，夏枯草15g，玄参9g，甘草3g。
上方加减续服药三十余剂，颈下包块已开始缩小，性急易怒情况亦有改善。口中仍觉干燥，两手有麻木感。脉象不弦而细，并有短暂间歇，时发心累，肢体困倦。病员于1969年曾患肾盂肾炎，目前尚有水肿、腰痛情况。看来胸中郁结稍疏，理应扶正为主。证属心肾气阴两亏之象，故用六味地黄丸合生脉散，加消瘰药。
处方：生地9g，丹皮9g，菟丝子12g，茯苓9g，泽泻9g，牡蛎12g，浙贝母9g，玄参9g，党参9g，麦冬9g，五味子6g，山药12g。
上方加减续服药八十余剂，颈下包块已全部消散，水肿亦有消退，眠食俱佳，精神转旺，体重增加。11月初经某医院复查，吸碘功能由76％下降到30％。目前只是在劳动后尚觉腰部胀痛，脚部尚有微肿，要求续服中药以巩固之。
处方：党参12g，白术9g，茯苓9g，熟地12g，山萸肉9g，泽泻9g，山药12g，丹皮9g，补骨脂9g，杜仲9g，狗脊9g，桑枝30g。
续服上方药多剂，情况已基本正常。偶因它病来诊，始终未见反复。随访至1977年1月，均一直坚持全天工作。
（董建华等主编。中国现代名中医医案精华。北京出版社。1990）
【古代文献精选】
《杂病源流犀烛·瘿瘤》：“西北方依山聚涧之民，食溪谷之水，受冷毒之气，其间妇女，往往结囊如瘿。”
《医学人门》“瘿、瘤所以两名者，以瘿形似樱桃，一边纵大亦似之，椎槌而垂，皮宽不急。原因忧恚所生，故又日瘿气，今之所谓影囊者是也。”
《外台秘要·瘿病方》：“《小品》瘿病者，始作与瘿核相似，其瘿病喜当颈下，当中央不偏两边也。”
《外科正宗·瘿瘤》：“切不可轻用针刀，掘破出血不止，多致立危，久则脓血崩溃，渗漏不已，终致伤人。”
第九节疟疾
疟疾是感受疟邪，邪伏半表半里，出入营卫之间，邪正交争，引起的以寒战、壮热、头痛、汗出、休作有时为临床特征的一类疾病。本病常发生于夏秋季节，但其他季节亦可发生，发病以南方地区多见，但全国各地均有。瘴疟主要在南方地区发病。
我国人民对疟疾的认识甚早，远在殷墟甲骨文中就有“疟”字。而疟疾之名，则首见于《内经》，《内经》对其病因、证候、治法进行了详细的讨论。《素问·疟论》指出，疟疾的病因是“疟气”，“夫疟气者，并于阳则阳胜，并于阴则阴胜，阴胜则寒，阳胜则热。”该篇还描述了疟疾发作的典型症状：“疟之始发也，先起于毫毛，伸欠乃作，寒栗鼓颔，腰脊俱痛，寒去则内外皆热，头痛如破，渴欲冷饮。”在治疗时机选择上，《素问·刺疟》提出：“凡治疟，先发如食顷，乃可以治，过之则失时也。”早在《神农本草经》就明确记载常山及蜀漆有治疟的功效。《金匮要略·疟病脉证并治》篇阐述了瘅疟、温疟、牝疟等各种不同类型疟疾的辨证论治，并指出疟久不愈，可以形成痞块，称为“疟母”，其所列之鳖甲煎丸至今仍为临床所习用。晋·葛洪《肘后备急方·治寒热诸疟》认为其病因是感受山岚瘴毒之气，并明确提出青蒿为治疟要药。隋·巢元方《诸病源候论》提出间日疟和劳疟病名。该书《劳疟候》指出：“凡疟积久不瘥者，则表里俱虚，客邪未散，真气不复，故疾虽暂间，小劳便发。”唐·孙思邈《备急千金要方》除制定以常山、蜀漆为主药的截疟诸方外，还用马鞭草治疟。宋·陈言《三因极一病证方论·疟病不内外因证治》指明“疫疟”的特点：“一岁之间，长幼相若，或染时行，变成寒热，名日疫疟。”
明·张景岳进一步肯定疟疾因感受疟邪所致，而非痰食引起。《质疑录·论无痰作疟》说：“疟邪随人身之卫气出入，故有迟早、一日、间日之发，而非痰之可以为疟也。”其治疗多用柴胡等和解法。明·吴有性在所著《温疫论》中制定“达原饮”，用槟榔、厚朴、草果等“使邪气溃散，速离募原”。近年来，对与疟疾有关的理、法、方、药进行了系统的发掘整理和临床研究，从而使中医关于疟疾的理论更为充实和丰富。在疟疾的防治工作中，开展了关于青蒿素治疗疟疾的研究，证实其作用效果优于氯喹，这一科研成果，显示和发扬了中医治疗疟疾的优势。
本节讨论内容主要是西医学中的疟疾。至于非感受“疟邪”而表现为寒热往来，似疟非疟的类疟疾患，如亚败血症、回归热、黑热病、病毒性感染以及部分血液系统疾病等，亦可参照本节辨治，但在辨病诊断上应加以鉴别。
【病因病机】
一、病因
本病的发生，主要是感受“疟邪”（主要指疟原虫），但其发病与正虚抗邪能力下降有关，诱发因素则与外感风寒、暑湿，饮食劳倦有关，其中尤以暑湿季节——气温在20℃~30℃、湿度在60％以上时最易诱发。夏秋暑湿当令之际，正是蚊毒疟邪肆虐之时，若人体被疟蚊叮吮，则疟邪入侵致病。因饮食所伤，脾胃受损，痰湿内生，或起居失宜，劳倦太过，元气耗伤，营卫空虚，疟邪乘袭，即可发病。
二、病机
疟疾的病位总属少阳，故历来有“疟不离少阳”之说。感邪之后，邪伏半表半里，出入营卫之间，邪正交争，则疟病发作；疟邪伏藏，则发作休止。发作时，邪人与营阴相争，卫阳一时不能外达，则毛孑L收缩，肌肤粟起而恶寒；其后，邪出与卫阳相搏，热盛于肌表，故又转为高热；待正胜邪却，则疟邪伏藏，汗出热退，症状解除。至于休作时间的长短，与疟邪伏藏的深浅有一定关系，如每日发、间日发者，邪留尚浅；三日发者，则邪留较深。
由于感受时邪性质的不同，或体质有所差异，其病理变化和临床变现也可不同。一般以寒热休作有时的正疟临床最为多见。如素体阳虚寒盛，或感受寒湿诱发，则表现为寒多热少的寒疟或但寒不热之牝疟；素体阳热偏盛，或感受暑热诱发，多表现为热多寒少之温疟；若因感受山岚瘴毒之气而发者为瘴疟，可以出现神昏谵语、痉厥等危重症状，甚至发生内闭外脱的严重后果；若疫毒热邪深重，内陷心肝，则为热瘴；因湿浊蒙蔽心神者，则为冷瘴。
本病总因感受疟邪所致，故病理性质以邪实为主。但疟邪久留，屡发不已，气血耗伤，不时寒热，可成为遇劳即发的劳疟。或久疟不愈，气血瘀滞，痰浊凝结，壅阻于左胁下而形成疟母，且常兼有气血亏虚之象，表现为邪实正虚。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。发作时寒战，高热，汗出热退，每日或隔日或三日发作一次，伴有头痛身楚、恶心呕吐等症。
2。多发于夏秋季节和流行地区，或输入过疟疾患者的血液，反复发作后可出现脾脏肿大、面色苍白、乏力等症。
二、病证鉴别
1。疟疾与风温发热
风温初起，邪在卫分时，可见寒战发热，多伴有咳嗽气急、胸痛等肺系症状；疟疾则以寒热往来，汗出热退，休作有时为特征，无肺系症状。在发病季节上，风温多见于冬春，疟疾常发于夏秋。
2。疟疾与淋证发热
淋证初起，湿热蕴蒸少阳，邪正相搏，亦常见寒战发热，但多兼小便频急，滴沥刺痛，腰部酸胀疼痛等症，可与疟疾作鉴别。
3。寒疟、温疟与瘴疟
疟发寒重热轻，或但寒不热者，为偏于寒盛，属于寒疟；热重寒轻，或但热不寒者，为偏于热盛，属于温疟；如高热不退，头痛，甚则出现惊厥，抽搐，颈项强直，昏迷等症，为邪人心肝的危重症，多属疫疟（瘴疟）。
【辨证论治】
一、辨证要点
疟疾的辨证应根据病情的轻重、寒热的偏盛、正气的盛衰及病程的长短，区分正疟、温疟、寒疟、瘴疟、劳疟的不同。
二、治疗原则
疟疾的治疗以祛邪截疟为基本治则，区别寒与热的偏盛进行处理。如温疟兼清，寒疟兼温，瘴疟宜解毒除瘴，劳疟则。以扶正为主，佐以截疟。如属疟母，又当祛瘀化痰软坚。
三、证治分类
1。正疟
症状：发作时症状比较典型，常先有呵欠乏力，继则寒战鼓颔约30分钟，寒罢则内外皆热，常表现为高热，可持续2～6小时，头痛面赤，口渴引饮，终则遍身汗出，2~3小时后，热退身凉，每日或间一两日发作一次，寒热休作有时，舌红，苔薄白或黄腻，脉弦。
证机概要：疟邪伏于少阳，与营卫相搏，正邪交争。
治法：祛邪截疟，和解表里。
代表方：柴胡截疟饮或截疟七宝饮加减。两方均有祛邪截疟作用，但前方兼能和解表里，导邪外出，主治疟疾寒热往来，休作有时，后方偏重化痰散结，理气和中，用于疟疾痰湿困中，恶心较著，舌苔浊腻者。
常用药：柴胡、黄芩和解少阳；常山、草果、槟榔、半夏化痰截疟；生姜、大枣调和营卫，兼顾胃气。
若痰湿偏重，胸闷腹胀，舌苔白腻，去滞气碍湿之参、枣，酌加厚朴、苍术、陈皮；烦渴，苔黄，脉弦数者，去生姜、大枣，加石膏、花粉清热生津。
也可酌情选用各种剂型的青蒿素成药，如口服的有片剂，肌注的有油剂、混悬剂等。青蒿素对各种疟原虫的红内期无性体均有显著作用，故可有效控制疟疾的临床症状。
2。温疟
症状：发作时热多寒少，汗出不畅，头痛，骨节酸痛，口渴引饮，便秘尿赤，舌红苔黄，或舌红干而无苔，脉弦数。
证机概要：阳热素盛，疟邪与营卫相搏，热炽于里。治法：清热解表，和解祛邪。
代表方：白虎加桂枝汤或白虎加人参汤加减。两方均系白虎汤加味而成，具有清热祛邪作用，但前方兼有疏表散寒作用，适用于温疟而有外邪束表，骨节酸痛者，后方加人参益气生津，适用于温疟热势较盛，津气两伤，热多寒少，或但热不寒者。
常用药：生石膏、知母、黄芩清泄邪热；柴胡、青蒿、桂枝和解疏表；常山截疟祛邪。
若表邪已解，里热较盛，发热，汗多，无骨节酸痛者，去桂枝；热势较盛而气津两伤者，去桂枝，加人参、北沙参；津伤较著，口渴引饮者，酌加生地、麦冬、石斛、玉竹。
3。寒疟
症状：发作时热少寒多，口不渴，胸闷脘痞，神疲体倦，舌苔白腻，脉弦。
证机概要：素体阳虚，疟邪入侵，寒湿内盛。
治法：和解表里，温阳达邪。
代表方：柴胡桂枝干姜汤合截疟七宝饮加减。前方功能和解表里，温阳达邪，用于寒多热少或但寒不热之寒疟。后方具有截疟化痰、运脾和胃作用，用于痰湿偏盛之疟疾。
常用药：柴胡、黄芩和解少阳；桂枝、干姜、甘草温阳达邪；常山、草果、槟榔、厚朴、青皮、陈皮散寒燥湿，化痰截疟。
但寒不热者，去黄芩苦寒之品；寒郁日久化热，心烦口干，去桂枝、草果，加石膏、知母。
4。瘴疟
（1）热瘴
症状：热甚寒微，或壮热不寒，头痛剧烈，抽搐，肢体烦痛，面红目赤，胸闷呕吐，烦渴饮冷，大便秘结，小便热赤，甚至神昏谵语，舌质红绛，苔黄腻或垢黑，脉洪数或弦数。
证机概要：瘴毒内盛，热陷心包。
治法：解毒除瘴，清热保津。
代表方：清瘴汤加减。本方清热解毒，除瘴截疟，用于热瘴热甚寒微或壮热不寒者。
常用药：黄芩、黄连、知母、银花、柴胡清热解毒除瘴；常山、青蒿截疟祛邪；半夏、竹茹和胃化痰；碧玉散清利湿热。
壮热烦渴者，去半夏，加生石膏清热泻火；热盛津伤，口渴心烦，舌干红少津者，酌加生地、玄参、石斛、玉竹；神昏痉厥，高热不退者，急用紫雪丹清心开窍。本证预后凶险，宜及早中西医结合共同抢救。
（2）冷瘴
症状：寒甚热微，或但寒不热，或呕吐，腹痛腹泻，甚则形寒肢冷，经脉拘急，嗜睡不语，神志昏蒙，舌苔厚腻色白，脉弦。
证机概要：瘴毒内盛，湿浊蒙蔽心窍。
治法：解毒除瘴，芳化湿浊。
代表方：加味不换金正气散。本方燥湿化浊，除瘴截疟，用于冷瘴见有寒甚热微或但寒不热、呕吐腹泻者。
常用药：苍术、厚朴、陈皮、藿香、半夏、佩兰、荷叶燥湿化浊，健脾理气；槟榔、草果截疟除湿；菖蒲豁痰宣窍。
嗜睡昏蒙者，可加服苏合香丸芳香开窍；若呕吐较甚，可吞服玉枢丹以辟秽和中止呕。
5。劳疟
症状：疟疾迁延日久，每遇劳累辄易发作，发时寒热较轻，面色苍白或萎黄，倦怠乏力，短气懒言，纳少自汗，舌质淡，脉细弱。
证机概要：疟邪久留，气血耗伤。
治法：益气养血，扶正祛邪。
代表方：何人饮加减。本方功能补气养血，用于气血亏虚，久疟不已，面色萎黄，倦怠之证。
常用药：何首乌、人参、白术、当归、白芍补益气血；陈皮理气和中；生姜、大枣调和营卫；青蒿、常山祛邪截疟。
气虚较著，倦怠自汗者，可加黄芪、浮小麦；偏于阴虚，下午或夜晚见低热，舌质红绛者，加生地、鳖甲、白薇；如胸闷脘痞，大便稀溏，舌苔浊腻者，去首乌，加半夏、草果芳化湿浊。
此外，久疟不愈，痰浊瘀血互结，左胁下形成痞块，此即《金匮要略》所称之疟母。治宜软坚散结，祛瘀化痰，方用鳖甲煎丸。兼有气血亏虚者，配合八珍汤或十全大补汤，以扶正祛邪。
【
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