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中医内科学-第49部分

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代表方:天麻钩藤饮加减。本方功能平肝潜阳,补益肝肾,可用于肝阳偏亢,风阳上扰而引起的头痛、眩晕等。

常用药:天麻、钩藤、石决明平肝潜阳息风;栀子、黄芩、丹皮苦寒清泄肝热;桑寄生、杜仲补益肝肾;牛膝、益母草、白芍活血调血,引血下行;夜交藤、茯神养心安神。

若因肝郁化火,肝火炎上,而症见头痛剧烈,目赤口苦,急躁,便秘尿黄者,加夏枯草、龙胆草、大黄、僵蚕;若兼肝肾亏虚,水不涵木,症见头晕目涩,视物不明,遇劳加重,腰膝酸软者,可选加生地、何首乌、女贞子、枸杞子、白芍、石斛以滋养肝肾之阴。

2。血虚头痛

症状:头痛隐隐,时时昏晕,遇劳加重,心悸失眠,面色少华,神疲乏力,舌质淡,苔薄白,脉细弱。

证机概要:营血不足,不能上荣,窍络失养。

治法:养血滋阴,和络止痛。

代表方:加味四物汤加减。本方有养血调血、柔肝止痛之功效,用于治疗因血虚头窍失养而引起的头痛。

常用药:当归、生地、白芍、首乌养血滋阴;川芎、菊花、蔓荆子清利头目止痛;五味子、远志、炒枣仁养心安神。

若因血虚气弱者,兼见乏力气短,神疲懒言,汗出恶风等,可选加党参、黄芪、白术;若肝血不足,症见心烦不寐,多梦者,宜加酸枣仁、珍珠母;若阴血亏虚,阴不敛阳,肝阳上扰者,可加天麻、钩藤、石决明、菊花等。

3。气虚头痛

症状:头痛隐隐,时发时止,遇劳加重,纳食减少,神疲乏力,气短懒言,舌质淡,苔薄白,脉细弱。

证机概要:脾胃虚弱,中气不足,清阳不升,脑失所养。

治法:健脾益气升清。

代表方:益气聪明汤加减。本方有健脾益气升清功效,用于治疗因中气不足,清阳不升,脑失所养而引起的头痛。

常用药:黄芪、炙甘草、人参健脾益气;升麻、葛根引清气上升;蔓荆子、芍药养血祛风止痛。

若气血两虚,头痛绵绵不休,心悸怔忡,失眠者,加当归、熟地、何首乌补血,或用人参养荣汤加减;若头痛畏寒,加炮附子、益智仁、葱白温阳通络。

4。痰浊头痛

症状:头痛昏蒙,胸脘满闷,纳呆呕恶,舌苔白腻,脉滑或弦滑。

证机概要:脾失健运,痰湿中阻,上蒙清窍。

治法:健脾燥湿,化痰息风。

代表方:半夏白术天麻汤加减。本方燥湿化痰,平肝息风,用于治疗脾虚生痰,风痰上扰清窍所导致的头痛、眩晕、耳鸣耳聋等症。

常用药:半夏、陈皮、甘草化痰和中;白术、茯苓健脾化湿;天麻、白蒺藜、蔓荆子平肝息风止痛。

若痰湿阻滞,胸脘满闷,纳呆,加厚朴、枳壳以降逆和中;若痰湿久郁化热,出现口苦,大便不畅,舌苔黄腻,宜去白术,加黄连、枳实、竹茹、胆南星以清化痰热,或用黄连温胆汤。

5。肾虚头痛

症状:头痛且空,眩晕耳鸣,腰膝酸软,神疲乏力,滑精带下,舌红少苔,脉细无力。

证机概要:肾精亏虚,髓海不足,脑窍失荣。

治法:养阴补肾,填精生髓。

代表方:大补元煎加减。本方功能滋补肾阴,用于肾精亏虚,肾阴不足证。

常用药:熟地、枸杞、女贞子滋肾填精;杜仲、川断补益肝肾;龟板滋阴益肾潜阳;山萸肉养肝涩精;山药、人参、当归、白芍补益气血。

若头痛而晕,头面潮热,面颊红赤,时伴汗出,证属肾阴亏虚,虚火上炎者,去人参,加旱莲草、何首乌、知母、黄柏,以滋阴泻火,或选用知柏地黄丸。

若头痛畏寒,四肢不温,腰膝无力,舌淡,脉细无力,证属肾阳不足者,当温补肾阳,选用右归丸或金匮肾气丸加减。

6。瘀血头痛

症状:头痛经久不愈,痛处固定不移,痛如锥刺,日轻夜重,或有头部外伤史,舌紫暗,或有瘀斑、瘀点,苔薄白,脉细或细涩。

证机概要:瘀血阻窍,络脉滞涩,不通则痛。治法:活血化瘀,通窍止痛。

代表方:通窍活血汤加减。本方活血化瘀,通窍止痛,用于瘀血内阻脑脉所导致的头痛。

常用药:川芎、赤芍、桃仁、益母草、凌霄花活血化瘀止痛;当归活血养血;白芷、细辛、葱白辛散通窍止痛。

若头痛较剧,久痛不已,可加全蝎、蜈蚣、地鳖虫、地龙、乳香、没药、五灵脂以搜风剔络,祛瘀止痛;若头痛,头部畏寒明显,酌加桂枝、细辛、制附子等温经散寒;若兼见神疲乏力,少气懒言,脉细弱无力,为气虚血瘀,可酌加黄芪、党参补气以助血运。

【预后转归】

外感头痛一般起病较急,病程较短,经祛邪治疗后头痛多快速好转、消失;若头痛进行性加重,伴颈项强,呕吐频频,甚至神昏、抽搐者,为病情危重。内伤头痛一般起病缓慢,病程较长,常反复发作,大多经治疗后,病情可逐渐好转,乃至痊愈;若头痛呈进行性加重,或伴颈项强直,或伴视力障碍,或口舌歪斜,一侧肢体不遂者,为病情危重;若头痛伴眩晕,肢体麻痹者,当预防中风发生。

【预防调护】

头痛可由多种因素诱发,针对诱因采取相应的措施可预防头痛的复发。例如,若与饮食有关,避免服用酪氨酸含量高的食物,如巧克力、奶酪、高脂食物等。此外,还应避免精神刺激,合理安排作息时间,保证充足的睡眠,禁烟戒酒。

头痛患者宜注意休息,保持环境安静,光线不宜过强。此外,尚可选择合适的头部保健按摩法。

【临证备要】

1。临证首当排除真头痛:真头痛多呈突发性剧烈头痛,持续不解,阵发加重,常伴有喷射性呕吐,或颈项强直,或偏瘫偏盲,或抽搐。常见于西医学中高血压危象、蛛网膜下腔出血、硬膜下出血等危重病证。一旦出现上述表现,应行头颅CT或MRI检查或脑脊液检查,以免延误诊断治疗。

2。偏头风(痛)的特点与治疗:以一侧头部疼痛暴作,或左或右,或连及眼齿,呈胀痛、刺痛、或跳痛,痛止如常人,反复发作,经久不愈为特点。多因情绪波动、睡眠不足、劳累过度而引发。偏头风(痛)的病因虽多,但与肝阳上亢、肝经风火上扰关系最为密切。治疗多以平肝清热、息风通络为法,常用天麻钩藤饮或羚角钩藤汤加减,药用川芎、菊花、天麻、钩藤、珍珠母、白芍、白芷、生石膏、藁本、蔓荆子、白僵蚕、茺蔚子、地龙、全蝎等。若肝火偏盛者,加龙胆草、夏枯草、丹皮、栀子;若痰多,可加陈皮、半夏、胆南星、石菖蒲化痰开窍,通络止痛;若久痛入络,可合用通窍活血汤,并酌加全蝎、蜈蚣以散瘀通络息风。

3。雷头风:以头痛如雷鸣,头面起核为特点,多为湿热夹痰上冲,可用清震汤加味治疗。如头面起核,肿痛红赤,可合普济消毒饮以清热解毒。

4。注意配伍风药:风药轻扬,易达头部病所,故临床治疗头痛,不惟外感,即使内伤头痛,亦当配伍风药,方能达到最好疗效,如防风、白芷、羌活、蔓荆子、白蒺藜等。但风药辛散,久服易耗气伤阴,气血不足、阴津亏虚之人当慎用。

5。久痛应重视活血化瘀药的运用:中医有“久痛入络”的理论,凡头痛日久者,无论有否其他瘀血征,均宜加用活血化瘀之品以获较好疗效,入川芎、桃仁、红花、丹参、赤芍等。再者,需分清气滞血瘀、气虚血瘀、血虚血瘀、血热血瘀、阳虚血瘀的不同,分别配以理气、补气、养血、凉血、温阳之品。

6。久痛应重视虫类药的应用:部分慢性头痛,反复发作,经年难愈,治疗可在辨证论治的基础上,选加全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙等虫类药以提高疗效。僵蚕、地龙多入煎剂。全蝎、蜈蚣可入汤剂煎服,亦可研细末冲服,因其有毒,故应合理掌握用量,不可过用。

【医案举隅】张某。

患头痛数年,时轻时重,久治未愈。发作重时全头内皆痛,甚则似脑内轰响,如风如雷,每遇天气变化、刮大风时,则易发重痛。舌苔略白,脉象弦滑。曾在其他医院服用过以清空膏、愈风丹、川芎茶调散、牛黄上清丸、羌活胜湿汤等方加减的汤药、丸药等,均未效。据此脉症,我诊断为“雷头风”,用清震汤法随证加减。

处方:升麻10g,苍术10g,藁本6g,羌活10g,夏枯草18g,生石决明30g(先煎),蔓荆子10g,白蒺藜10g,荷叶12g,吴茱萸6g,水煎服。

本方连服3周,头痛痊愈。

按:这张药方即以清震汤(升麻30g,苍术30g,干荷叶1张,共为末,每服15g,水煎服)轻扬发越,散风化湿,为主药。辅以羌活祛风胜湿,入太阳经,治太阳头痛;藁本人督脉,散风寒,治头顶痛。佐以吴茱萸温人肝经,治头痛;夏枯草入肝经,平肝阳,治肝郁头痛;生石决明养肝阴,潜肝阳;蔓荆子人少阳经,散头部风热,治头两侧痛。使以白蒺藜人肝肺二经,其性善破,用以开散肝肺郁结而止病久入络之疼痛。

(焦树德著。树德中医内科。人民卫生出版社。2005)

【古代文献精选】

《兰室秘藏·头痛门》:“故太阳头痛,恶风脉浮紧,川芎、羌活、独活、麻黄之类为主;少阳经头痛,脉弦细,往来寒热,柴胡为主;阳明头痛,自汗,发热,恶寒,脉浮缓长实者,升麻、葛根、石膏、白芷为主;太阴头痛,必有痰,体重,或腹痛,为痰癖,其脉沉缓,苍术、半夏、南星为主;少阴经头痛,三阴三阳经不流行,而足寒气逆,为寒厥,其脉沉细,麻黄、附子、细辛为主;厥阴头顶痛,或吐痰沫厥冷,其脉浮缓,吴茱萸汤主之。”

《景岳全书·头痛》:“凡诊头痛者,当先审久暂,次辨表里。盖暂痛者,必因邪气;久病者,必兼元气。以暂病言之,则有表邪者,此风寒外袭于经也,治宜疏散,最忌清降;有里邪者,此三阳之火炽于内也,治宜清降,最忌升散,此治邪之法也。其有久病者,则或发或愈,或以表虚者,微感则发,或以阳胜者,微热则发,或以水亏于下,而虚火乘之则发,或以阳虚于上,而阴寒胜之则发。所以暂病者当重邪气,久病者当重元气,此固其大纲也。然亦有暂病而虚者,久病而实者,又当因脉、因证而详辨之,不可执也。”

《石室秘录·偏治法》:“如人病头痛者,人以为风在头,不知非风也,亦肾水不足,而邪火冲人于脑,终朝头晕,似头痛而非头痛也。若止治风,则痛更甚。法当大补肾水,而头痛头晕自除。”

第七节中风

中风是以猝然昏仆,不省人事,半身不遂,口舌喁斜,言语不利为主症的一类疾病,病轻者可无昏仆而仅见口舌喁斜或伴及半身不遂等症状。

由于本病发生突然,起病急骤,古人形容“如矢石之中的,若暴风之急速”。临床见症不一,变化多端而速疾,有昏仆、抽搐,与自然界“风性善行而数变”的特征相似,故古代医家取类比象而名之为“中风”1;又因其发病突然,亦称之为“猝中”。东汉·张仲景《伤寒论》有“中风”病名,如《伤寒论·辨太阻病脉证并治》:“太阳病,发热汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”乃伤寒表虚之证,与本节所述不可混淆。

《内经》中没有中风的病名,但有关中风的论述较详。在病名方面,依据症状表现和发病阶段不同而有不同名称,如在猝中昏迷期间称为“仆击”、“大厥”、“薄厥”;半身不遂者则有“偏枯”、“偏风”、“身偏不用”、“风痱”等病名。在病因方面,认识到感受外邪、烦劳暴怒可以诱发本病。如《灵枢·刺节真邪》云:“虚邪偏客于身半,其人深,内居营卫,营卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯。”此外,还认识到本病的发生与体质、饮食有密切的关系。如《素问·通评虚实论》曾经明确指出:“仆击偏枯,肥贵人则膏粱之疾也。”历代医家对中风的病因和治法也做了诸多的探讨和发挥。大体可划分为两个阶段。在唐宋以前,主要以“外风”学说为主,多从“内虚邪中”立论,如《金匮要略·中风历节病脉证并治》谓:“脉络空虚,贼邪不泻。”并将中风根据病情轻重而分为中络、中经、中腑、中脏。其中脏腑内容被明代医家李中梓分为闭证和脱证,并沿用至今。治疗主要以疏风散邪,扶助正气为法,如唐·孙思邈《备急千金要方》的小续命汤和金·刘完素《素问病机气宜保命集》的大秦艽汤,均为代表方。唐宋以后的医家,对病因的认识有了较大的突破。特别是金元时期,如刘完素认为病因是热,日:“风本生于热,以热为本,以风为标。”李东垣认为属“正气自虚”,指出:“凡人年逾四旬,气衰之际,或因忧喜愤怒伤其气者,多有此疾。”朱丹溪主张“湿痰生热”,说是“痰生热,热生风也”。元代王履提出“真中风”、“类中风”病名。他说:“因于风者,真中风也;因于火、因于气、因于湿者,类中风而非中风也。”其后,明代张景岳认为本病与外风无关,而提倡“非风”之说,并提出“内伤积损”的论点。至清代叶天士始明确以“中风”立论,进一步阐明了“精血衰耗,水不涵木……肝阳偏亢,内风时起”的发病机制,提出滋阴息风、滋阴潜阳以及开闭、固脱等法,这一时期治疗分别以治火、治痰、治虚等,各有偏重。清代王清任以气虚血瘀立论,创立补阳还五汤治疗偏瘫,至今仍为临床常用的方剂。

本节着重讨论风自内生而致的中风,即类中风,包括西医学中的脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑血管痉挛等脑血管疾病,以及周围性面神经麻痹等。

【病因病机】

本病多因气血亏虚,心、肝、肾三脏失调,复因劳逸失度、内伤积损、情志不遂、饮酒饱食或外邪侵袭等触发,导致机体阴阳失调,气血运行受阻,肌肤筋脉失于濡养;或阴亏于下,肝阳偏亢,阳化风动,血随气逆,肝阳暴张,夹痰夹火,横窜经遂,蒙蔽清窍,而成上实下虚,阴阳互不维系的危重证候。

一、病因

1。积损正衰

素体阴亏血虚,虚火内扰,或中年以后精气渐虚,肝肾阴虚于下,肝阳偏亢于上,肝风易动,化火生痰;或因素体禀赋不足,或久病体虚,气血亏虚,脉络空虚,风邪人中;或素体形盛气衰,外风引动,痰瘀阻络,气血涩滞,亦发为偏枯猝中。

2。情志失调

平素忧郁恼怒,情志不畅,肝气不舒,郁而化火,或长期精神紧张,阴精暗耗,志火内燔,或火盛灼津炼液为痰,复因将息失宜,肝风内扰,风火痰热内盛,阻滞经络或蒙蔽神窍而发病。此外,素体阳盛或心肝火旺之青壮年,亦有骤遇怫郁而阳亢化风,以致猝然发病者。

3。劳倦过度

包括房劳、烦劳等。《素问·生气通天论》说:“阳气者,烦劳则张。”烦劳过度,耗气伤阴,易使阳气暴涨,引动风阳上旋,气血上逆,壅阻清窍;纵欲过度,房事不节,亦能引动心火,耗伤肾水,水不制火,则肝风内动,扰乱清窍而发病。

4。饮食不节

平素嗜食甘肥醇酒,脾失健运,聚湿生痰;或逸多劳少,形体肥胖,气虚而多湿多痰,痰湿内盛,痰郁化热,阻滞经络,或痰热生风,横窜经络而成病。

一般来说,中风的发病都有明显的诱因。因此,对于诱发因素,必须引起足够的重视,尽量避免。

二、病机

中风病机主要为阴阳失调,气血逆乱。病位于脑,与心、肝、脾、肾关系密切。气血不足或肝肾阴虚是致病之本,风、火、痰、瘀
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