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中医内科学-第47部分
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（3～5g，清晨空腹顿服）、十枣汤（可改为药末，芫花、甘遂、大戟各等分，装胶囊，每服1。5～3g，用大枣煎汤调服，每日1次，清晨空腹服）。以上攻逐药物，一般以2～3天为一疗程，必要时停3～5天后再用。临床使用注意事项：①中病即止：遵循“衰其大半而止”的原则，以免损伤脾胃，引发变证。②严密观察病情，注意药后反应：一旦发现严重呕吐、腹痛、腹泻者，应立即停药并做处理。③明确禁忌证：鼓胀日久，正虚体弱，或发热，黄疸日渐加深，或有消化道溃疡，曾并发消化道出血，或见出血倾向者，均不宜使用。
2。祛邪与扶正药物的配合：本病患者治疗每用祛邪消胀诸法。若邪实而正虚，在使用行气、活血、利水、攻逐时，需配合扶正药物，如党参、黄芪等。临证应根据病情采用攻补兼施之法，注重扶助正气，调理脾胃，减少副作用，增强疗效。
3。鼓胀“阳虚易治，阴虚难调”：水为阴邪，得阳则化，故阳虚患者使用温阳利水药物，腹水较易消退。若是阴虚型鼓胀，温阳易伤阴，滋阴又助湿，治疗颇为棘手。临证可选用甘寒淡渗之品，如沙参、麦冬、楮实子、干地黄、芦根、茅根、猪苓、茯苓、泽泻、车前草等，以达到滋阴生津而不黏腻助湿的效果。此外，在滋阴药中少佐温化之品（如小量桂枝或附子），既有助于通阳化气，又可防止滋腻太过。
【医案举隅】
季某，男，48岁。
腹鼓胀已月余，曾有慢性病毒性肝炎病史，肝功能长期异常。3年来，间断应用中西药物治疗，效不显著。来诊时面色晦暗，胁痛脘痞，纳差便溏，尿少，双下肢轻度浮肿，精神委顿，苔白腻，脉弦细。B超检查：肝脏回声弥漫性增粗、增强，血管网络欠清，肝脾肿大，腹水。证属脾肾阳虚，治以温补脾肾，益气化瘀，佐以利水。药用：庵蔺子20g，生黄芪30g，当归10g，制附片6g，干姜2g，茯苓15g，生白术30g，淫羊藿10g，丹参15g。另用益母草100g，泽兰叶30g，煎汤代水煎药。连服10剂。小便量增多，腹胀已松，足肿消退，纳眠均安，继原方去益母草、泽兰叶，加炙鳖甲30g，怀山药20g，配合复肝丸（每服3g，每日2次）。守方3个月后，自觉无不适，肝功能复查正常，即停服汤药，嘱服复肝丸以善其后。随访3年，一切正常。
按：肝硬化一旦出现腹水，则提示病入晚期，乃脏气大虚之后果，其病位虽在肝，而治疗应重脾肾，朱师总以扶正消积为大法。此证脾肾阳虚为显，朱师用桂、附、干姜、淫羊藿温煦脾肾之阳；重用黄芪补肝脾之气；并以大剂量益母草、泽兰、庵蔺子化瘀行水，腹水消退迅速。腹水消退后，服复肝丸善后，疗效稳定，且较巩固。盖温补肾阳，有补火生土之意，故温肾即所以补脾，但必须注重温补药之用量，尤其是姜、附之用量，必须慎用，故温补药疗效全在审时度势，灵活运用也。
＇邱志济，朱建平，马璇卿。朱良春治疗肝硬化腹水临床经验和用药特色。
辽宁中医杂志2001；28（8）：469＇
【古代文献精选】
《金匮要略·水气病脉证并治》：“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。”
《丹溪心法·鼓胀》：“鼓胀又名单臌……如因有故蓄血而腹胀着，宜抵当丸下死血。”
《张氏医通·腹满》：“嗜酒之人，病腹胀如斗，此得之湿热伤脾。胃虽受谷，脾不输运，故成痞胀。……蓄血成臌，腹上青筋见，或手足有红缕赤痕。”
第五节眩晕
眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见，故称为“眩晕”。轻者闭目即止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则仆倒等症状。
《内经》对本病的病因病机做了较多的论述，认为眩晕属肝所主，与髓海不足、血虚、邪中等多种因素有关。如《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”《灵枢·海论》日：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”《灵枢·卫气》说：“上虚则眩。”《灵枢·大惑论》说：“故邪中于项，因逢其身之虚……入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。”《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发……甚则耳鸣眩转。”汉代张仲景认为，痰饮是眩晕的重要致病因素之一，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”至金元时期，对眩晕的概念、病因病机及治法方药均有了进一步的认识。《素问玄机原病式·五运主病》言：“风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”主张眩晕的病机应从风火立论。而《丹溪心法·头眩》则强调“无痰则不作眩”，提出了痰水致眩学说。明清时期对于眩晕发病又有了新的认识。《景岳全书·眩运》指出：“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。”强调指出：“无虚不能作眩。”《重订严氏济生方·眩晕门》载：“所谓眩晕者，眼花屋转，起则眩倒是也，由此观之，六淫外感，七情内伤，皆能导致。”首提六淫七情所伤致眩说。《医学正传·眩运》言：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火为先，而兼补气之药；人黑瘦而作眩者，治宜滋阴降火为要，而带抑肝之剂。”指出眩晕的治疗亦当分别针对不同体质及证候，辨证治之。此外《医学正传·眩运》还记载了“眩运者，中风之渐也”，认识到眩晕与中风之间有一定的内在联系。
眩晕是临床常见病证，可见于梅尼埃病、良性位置性眩晕、低血糖症、高血压病、低血压症、脑动脉硬化症、椎…基底动脉供血不足、贫血等。
【病因病机】
眩晕的病因主要有外邪、情志、饮食、体质、年龄、作息、外伤等方面。正如《类证治裁·眩晕》所言：“良由肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升。或由身心过动，或由情志郁勃，或由地气上腾，或由冬藏不密，或由高年肾液已衰，水不涵木，以致目昏耳鸣，震眩不定。”其病性有虚实两端，属虚者居多，如阴虚易肝风内动，血虚则脑失所养，精亏则髓海不足，均可导致眩晕。属实者多由于痰浊壅遏，化火上蒙，或瘀血凝滞，经脉痹阻而形成眩晕。
一、病因
1。情志不遂
忧郁恼怒太过，肝失条达，肝气郁结，气郁化火，肝阴耗伤，风阳易动，上扰头目，发为眩晕。
2。年高体弱
肾为先天之本，主藏精生髓，脑为髓之海。若年高肾精亏虚，髓海不足，无以充盈于脑，或体虚多病，损伤肾精肾气，或房劳过度，阴精亏虚，均可导致髓海空虚，发为眩晕。如肾阴素亏，水不涵木，肝阳上亢，肝风内动，亦可发为眩晕。
3。久病劳倦
若久病体虚，脾胃虚弱，或失血之后，耗伤气血，或忧思劳倦，均可导致气血两虚，气虚则清阳不升，血虚则清窍失养，故而发为眩晕。
4。饮食不节
嗜酒无度，过食肥甘，损伤脾胃，以致健运失司，水湿内停，积聚生痰，痰阻中焦，清阳不升，头窍失养，故发为眩晕；或饮食衰少，气血不足，致脑失所养，发为眩晕。
5。外感六淫
寒则收引，热则弛张，颠顶之上惟风可到，湿性黏滞，燥性干涩，均致经脉运行失度，挛急异常，而致脑失所养，发为眩晕。
此外，跌仆坠损，头脑外伤，瘀血停留，阻滞经脉，而致气血不能上荣于头目，故眩晕时作。
二、病机
眩晕之基本病理变化，不外虚实两端。虚者为气、血、精不足，髓海失养；实者为风、火、痰、瘀扰乱，清窍失宁。本病的病位在于脑窍，其病变脏腑与肝、脾、肾三脏相关。肝乃风木之脏，其性主动主升，若肝肾阴亏，水不涵木，阴不维阳，阳亢于上，或气火暴升，上扰头目，则发为眩晕。脾为后天之本，气血生化之源，若脾胃虚弱，气血亏虚，清窍失养，或脾失健运，痰浊中阻，或风阳夹痰，上扰清空，均可发为眩晕。肾主骨生髓，脑为髓海，肾精亏虚，髓海失充，亦可发为眩晕。
在眩晕的病变过程中，各种病因彼此影响，病机相互兼夹或转化。如脾胃虚弱，气血亏虚而生眩晕，而脾虚又可聚湿生痰，二者相互影响，临床上可以表现为气血亏虚兼有痰湿中阻的证候。如痰湿中阻，郁久化热，形成痰火为患，甚至火盛伤阴，形成阴亏于下、痰火上蒙的复杂局面。再如肾精不足，本属阴虚，若阴损及阳，或精不化气，可以转为肾阳不足或阴阳两虚之证。此外，风阳每夹有痰火，肾虚可以导致肝旺，久病人络形成瘀血，故临床常形成虚实夹杂之证候。若中年以上，阴虚阳亢，风阳上扰，眩晕常作者往往有中风暴厥的可能。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。
2。可伴有恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、心悸心慌、面色苍白等。
二、病证鉴别
1。眩晕与中风
中风以猝然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失语，或不经昏仆，仅以喁僻不遂为特征。眩晕之甚者晕倒与中风昏仆相似，但晕倒者记忆空白，瞬间即清，且无半身不遂、口舌歪斜诸症。也有部分中风病人，以眩晕、头痛为其先兆表现，故临证当注意中风与眩晕的区别与联系。
2。眩晕与厥证
厥证以突然昏仆，不省人事，四肢厥冷为特征，发作后可在短时间内苏醒，严重者可一厥不复而死亡。眩晕严重者也有欲仆或晕旋仆倒的表现，但眩晕病人记忆空白，意识并不丧失。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨相关脏腑
眩晕病在脑窍，但与肝、脾、肾三脏功能失调密切相关。肝阳上亢之眩晕兼见头胀痛、面色潮红、急躁易怒、口苦脉弦等症状。A选AA书A网xuanshu^。c^o^m脾胃虚弱，气血不足之眩晕，兼有纳呆、乏力、面色咣白等症状。脾失健运，痰湿中阻之眩晕，兼见纳呆呕恶、头痛、苔腻诸症。肾精不足之眩晕，多兼有腰酸腿软、耳鸣如蝉等症。
2。辨标本虚实
凡眩晕轻，反复发作，遇劳即发，伴两目干涩，腰膝酸软，或面色咣白，神疲乏力，脉细或弱者，多属虚证，由精血不足或气血亏虚所致。凡眩晕重，或突然发作，视物旋转，伴呕恶痰涎，头痛，面赤，形体壮实者，多属痰湿所致；瘀血所致者，眩晕日久，伴头痛，痛点固定，唇舌紫暗，舌有瘀斑；肝阳风火所致者，眩晕，面赤，烦躁，口苦，肢麻震颤，甚则昏仆，脉弦有力。
二、治疗原则
眩晕的治疗原则是补虚泻实，调整阴阳。虚者当补益气血，滋养肝肾，填精生髓；实者当潜阳息风，清肝泻火，化痰行瘀。
三、证治分类
1。肝阳上亢证
症状：眩晕，耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦，遇烦劳郁怒而加重，甚则仆倒，颜面潮红，急躁易怒，肢麻震颤，舌红苔黄，脉弦或数。
证机概要：肝阳风火，上扰清窍。
治法：平肝潜阳，清火息风。
代表方：天麻钩藤饮加减。本方功用平肝潜阳，清火息风，可用于肝阳偏亢，风火上扰而导致的眩晕。
常用药：天麻、石决明、钩藤平肝潜阳息风；牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾；黄芩、山栀、菊花清肝泻火；白芍柔肝滋阴。
若肝火上炎较甚，口苦目赤，烦躁易怒者，酌加龙胆草、川楝子、夏枯草；若肝肾阴虚较甚，目涩耳鸣，腰酸膝软，可酌加何首乌、生地黄、玄参；若见目赤便秘，可选加当归龙荟丸；若眩晕剧烈，兼见手足麻木或震颤者，加羚羊角、石决明、蜈蚣等。
2。痰湿中阻证
症状：眩晕，头重昏蒙，或伴视物旋转，胸闷恶心，呕吐痰涎，食少多寐，舌苔白腻，脉濡滑。
证机概要：痰浊中阻，上蒙清窍，清阳不升。
治法：化痰祛湿，健脾和胃。
代表方：半夏白术天麻汤加减。本方燥湿化痰，平肝息风，用于治疗脾虚湿盛，风痰上扰之眩晕。
常用药：半夏、陈皮健脾燥湿化痰；白术、苡仁、茯苓健脾化湿；天麻化痰息风，止头眩。
若眩晕较甚，呕吐频作，视物旋转，可酌加代赭石、竹茹、生姜、旋覆花；若脘闷纳呆，加砂仁、白蔻仁；若兼见耳鸣重听，可酌加郁金、菖蒲、葱白；若痰郁化火，头痛头胀，心烦口苦，渴不欲饮，舌红苔黄腻，脉弦滑者，宜用黄连温胆汤。
3。瘀血阻窍证
症状：眩晕，头痛，兼见健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗，舌暗有瘀斑，脉涩或细涩。
证机概要：瘀血阻络，气血不畅，脑失所养。
治法：祛瘀生新，活血通窍。
代表方：通窍活血汤加减。本方活血化瘀，通窍止痛，用于治疗跌仆外伤，瘀阻头窍而导致的眩晕、头痛诸症。
常用药：川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀，通窍止痛；白芷、菖蒲、老葱通窍理气，温经止痛；当归养血活血；地龙、全蝎善入经络，镇痉祛风。
若兼见神疲乏力，少气自汗等症，加入黄芪、党参；若兼心烦面赤，舌红苔黄者，加栀子、连翘、薄荷、桑叶、菊花；若兼畏寒肢冷，感寒加重，可加附子、桂枝；头颈部不能转动者，加威灵仙、鬼箭羽、王不留行。
4。气血亏虚证
症状：眩晕动则加剧，劳累即发，面色晄白，神疲乏力，倦怠懒言，唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，纳少腹胀，舌淡苔薄白，脉细弱。
证机概要：气血亏虚，清阳不展，脑失所养。
治法：补益气血，调养心脾。
代表方：归脾汤加减。本方功用补益气血，健脾养心，主治因心脾两虚，气血不足而导致的眩晕等。
常用药：党参、白术、黄芪益气健脾；当归、熟地、大枣补血生血养心；茯苓、炒扁豆、生姜补中健脾；远志、茯神龙眼肉养血安神。
若中气不足，清阳不升，兼见气短乏力，纳少神疲，便溏下坠，脉象无力者，可合用补中益气汤；若自汗时出，易于感冒，当重用黄芪，加防风、浮小麦；若脾虚湿盛，腹泻或便溏，腹胀纳呆，舌淡舌胖，边有齿痕，可酌加苡仁、炒扁豆、泽泻等，当归宜炒用；若兼见形寒肢冷，腹中隐痛，脉沉者，可酌加桂枝、干姜；若血虚较甚，面色咣白，唇舌色淡者，可加阿胶、紫河车粉（冲服）；兼见心悸怔忡，少寐健忘者，可加柏子仁、合欢皮、夜交藤。
5。肾精不足证
症状：眩晕日久不愈，精神萎靡，腰酸膝软，少寐多梦，健忘，两目干涩，视力减退；或遗精滑泄，耳鸣齿摇；或颧红咽干，五心烦热，舌红少苔，脉细数；或面色咣白，形寒肢冷，舌淡嫩，苔白，脉弱尺甚。
证机概要：肾精不足，髓海空虚，脑失所养。
治法：滋养肝肾，益精填髓。
代表方：左归丸加减。本方滋阴补肾，填精补髓，主治因肾精不足，髓海失养而导致的眩晕。
常用药：熟地、山萸肉、山药滋阴补肾；龟板、鹿角胶、紫河车滋肾助阳，益精填髓；杜仲、枸杞子、菟丝子补益肝肾；牛膝强肾益精。
若阴虚火旺，症见五心烦热，潮热颧红，舌红少苔，脉细数者，可加鳖甲、知母、黄柏、丹皮、地骨皮等；若肾失封藏固摄，遗精滑泄者，可酌加芡实、莲须、桑螵蛸、紫石英等；若兼失眠，多梦，健忘者，加阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁等。
若阴损及阳，肾阳虚明显，表现为四肢不温，形寒怕冷，精神萎靡�
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