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中医内科学-第45部分
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二、病机
本病病理因素有寒邪、湿热、痰浊、食滞、虫积等，其间又往往交错夹杂，相互并见，最终影响气血津液运行并损伤人体正气，导致气滞血瘀结成积聚，故气滞、血瘀、痰结是形成积聚的主要病理变化，气机阻滞、瘀血内结是其主要病机。两者比较，聚证以气滞为主，积证以血瘀为主，又有一定区别。
病位主要在于肝脾。肝主疏泄，司藏血；脾主运化，司统血。如肝气不畅，脾运失职，肝脾失调，气血涩滞，壅塞不通，形成腹内结块，导致积聚。
本病初起，气滞血瘀，邪气壅实，正气未虚，多属实；积聚日久，病势较深，正气耗伤，可转为虚实夹杂之证。病至后期，气血衰少，体质赢弱，则往往转以正虚为主。以上所谓虚实，仅是相对而言，因积聚的形成，总与正气不强有关，故《素问·经脉别论》云：“勇者气行则已，怯者则着而为病也。”
少数聚证日久不愈，可以由气人血转化成积证。瘕积日久，瘀阻气滞，脾运失健，生化乏源，可导致气虚、血虚，甚或气阴并亏。若正气愈亏，气虚血涩，则癞积愈加不易消散，甚则逐渐增大，病势进一步发展，还可出现一些严重变证。如积久肝脾两伤，藏血与统血失职，或瘀热灼伤血络，而导致出血；湿热瘀结，肝脾失调，胆汁泛溢，可出现黄疸；气血瘀阻，水湿泛滥，亦可出现腹满肢肿等症。故积聚的病理演变，与血证、黄疸、鼓胀等病证有较密切的联系。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。腹内结块，或胀或痛为本病的主要症状。
2。聚证以腹中气聚，聚散无常，聚时结块，散则无形，攻窜胀痛，以胀为主，痛无定处，时作时止为临床特征。
3。积证以腹内积块，触之有形，固定不移，以痛为主，痛有定处为临床特征。
4。常有情志抑郁，饮食不节，外邪侵袭，或黄疸、胁痛、虫毒、久疟、久泻、久痢、虚劳等病史。
二、病证鉴别
积聚与痞满：积聚与痞满均可因情志失调而致气滞痰阻，出现胀满之症，但痞满是指自觉脘腹部痞塞胀满，而外无形征可见，更无包块可及，其病变部位主要在胃；而积聚除腹部胀满外，更有聚证发时有形可见，积证可扪及腹内积块，其病变部位重在肝脾。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨积与聚
积聚虽常相兼为患，然病机、主症皆有不同。聚证病在气分，多属于腑，病机以气机逆乱为主，腹内结块望之有形，但按之无块，聚散无常，痛无定处，病程较短，病情一般较轻，治疗较易；积证则病在血分，多属于脏，病机以痰凝血瘀为主，腹内结块望之可无形，但触之有积块，固定不移，痛有定处，病程较长，病情一般较重，治疗较难。
2。辨虚实
根据病史长短、邪正盛衰以及伴随症状，辨其虚实之主次。聚证多实。积证初起，正气未虚，以邪实为主；中期，积块增大，质地较硬，正气渐伤，邪实正虚；后期，日久瘀结不去，正气大伤，则以正虚为主。
3。辨部位
积块的部位不同，标志着所病的脏腑不同，临床症状、治疗方药也不尽相同，故有必要加以鉴别。如右胁腹内积块，伴见胁肋刺痛、黄疸、纳差、腹胀等症状者，病在肝；左胁腹积块，伴见患处胀痛、疲乏无力、出血者，病在肝脾；胃脘部积块伴见反胃、呕吐、呕血、黑便等症状者，病在胃；腹部积块伴便秘或腹泻、消瘦乏力或便下脓血者，病在肠。
4。辨标本缓急
在积聚的病程中，由于病情的发展，常可出现一些危重急症。如出现血热妄行、气不摄血或瘀血内积而吐血、便血；因胃失和降，胃气上逆而剧烈呕吐；因肝胆郁滞，胆汁外溢而出现黄疸等。这些证候对积聚本病而言，属于标，应按照急则治其标或标本兼顾的原则及时处理。
二、治疗原则
聚证病在气分，重在调气，以疏肝理气、行气消聚为基本治则；积证病在血分，重在活血，以活血化瘀、软坚散结为基本治则。要注意依据病情发展、病机演变，区分不同阶段，适度调整攻补的策略。积证初期属邪实，应予消散；中期邪实正虚，予攻补兼施；后期以正虚为主，应予扶正消积。明·李中梓《医宗必读·积聚》曾指出：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”
三、证治分类
（一）聚证
1。肝气郁结证
症状：腹中结块柔软，攻窜胀痛，时聚时散，脘胁胀闷不适，常随情绪波动而起伏，舌淡苔薄，脉弦。
证机概要：肝失疏泄，气聚腹中。
治法：疏肝解郁，行气消聚。
代表方：逍遥散加减。本方具有疏肝解郁、健脾养血之功效，适用于肝气郁结，脾弱血虚之证。
常用药：柴胡、当归、白芍、薄荷疏肝解郁；香附、青皮、枳壳、郁金行气散结；白术、茯苓、生姜、甘草调理脾胃。
兼瘀象者，加延胡索、莪术活血化瘀；兼有热象者，加左金丸泻肝清热；寒湿中阻，脘腹痞满、舌苔白腻者，可用木香顺气散以疏肝行气，温中化湿。
2。食滞痰阻证
症状：腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚，便秘，纳呆，脘闷不舒，舌苔腻，脉弦滑。
证机概要：虫积、食滞、痰浊交阻，气聚成结。
治法：理气化痰，导滞通腑。
代表方：六磨汤加减。本方具有行气化痰、导滞通便之功效，适用于痰食交阻，脘腹胀痛，饱闷气逆，大便秘结之证。
常用药：大黄、枳实通腑导滞；沉香、木香、乌药疏利气机；半夏、陈皮燥湿化痰；山楂、神曲健胃消食。
痰浊中阻，呕恶苔腻者，加半夏、陈皮、生姜等化痰降逆；痰湿较重，兼有食滞，腑气虽通，苔腻不化者，加苍术、厚朴等燥湿运脾；兼脾虚，便溏纳差者，加党参、白术、炒麦芽等益气健脾；因于蛔虫结聚，阻于肠道而引起者，酌情配服乌梅丸。
聚证虽以实证多见，但反复发作，脾气损伤，可常服香砂六君子汤健运脾胃，调理气机。
（二）积证
1。气滞血阻证
症状：腹部积块质软不坚，固定不移，胀痛并见，舌暗，苔薄，脉弦。证机概要：气滞血瘀，痹阻脉络，积而成块。
治法：理气活血，消积散瘀。
代表方：柴胡疏肝散合失笑散加减。前方疏肝行气，适用于肝郁气滞证；后方偏于活血止痛，适用于气滞血阻，疼痛不适者。
常用药：柴胡、陈皮、川芎、香附行气疏肝；丹参、延胡索、蒲黄、五灵脂活血散瘀。
兼烦热口干、舌红、脉细弦者，加丹皮、山栀、黄芩等凉血清热；气滞血阻较甚，兼有寒象者，可用大七气汤，或加肉桂、吴茱萸、当归等温经祛寒散结。
2。瘀血内结证
症状：腹部积块渐大，质地较硬，固定不移，隐痛或刺痛，纳谷减少，体倦乏力，面黯消瘦，时有寒热，女子或见月事不下，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉细涩。
证机概要：瘀结不消，正气渐损，脾运不健。
治法：祛瘀软坚，兼调脾胃。
代表方：膈下逐瘀汤加减。本方具有活血祛瘀、行气止痛之功效，适用于膈下瘀血积块者。可与六君子汤间服，共同组成攻补兼施之法。或服鳖甲煎丸化瘀软坚，兼顾正气。
常用药：香附、乌药、枳壳、陈皮疏肝理气宽中；当归、川芎、桃仁、红花活血祛瘀止痛；三棱、莪术活血软坚消积；人参、白术、炙甘草健脾扶正。
积块疼痛甚者，加五灵脂、延胡索、佛手等活血行气止痛；痰瘀互结者，加白芥子、半夏、苍术等化痰散结。
3。正虚瘀结证
症状：久病体弱，积块坚硬，隐痛或剧痛，饮食大减，消瘦形脱，神倦乏力，面色萎黄或黧黑，甚则面肢浮肿，或有出血，舌质淡紫，舌光无苔，脉细数或弦细。
证机概要：徽积日久，中虚失运，气血衰少。
治法：补益气血，化瘀消积。
代表方：八珍汤合化积丸加减。八珍汤益气补血，适用于气血衰少之证；化积丸活血化瘀，软坚消积，适用于瘀血内结之积块。
常用药：人参、白术、茯苓、甘草健脾益气；当归、白芍、地黄、川芎养阴补血；三棱、莪术、阿魏、瓦楞子、五灵脂活血化瘀消徽；香附、槟榔行气以活血。
阴伤较甚，头晕目眩，舌光无苔，脉象细数者，加生地、玄参、枸杞、石斛等养阴生津；牙龈出血、鼻衄者，加丹皮、白茅根、茜草、三七等凉血化瘀止血；畏寒肢肿，舌淡苔白，脉沉细者，加黄芪、附子、肉桂、泽泻等以温阳益气，利水消肿。
【预后转归】
聚证病程较短，一般预后良好。少数聚证失治、误治或反复发作，日。久血瘀成积者，治疗大多比较困难。积证初期，正气未伤，病邪尚浅，预后一般尚好。但腹内积块渐大，疼痛日益加重，形体逐渐消瘦，治疗多难奏效。如病势进一步发展，还可出现严重变证，如出血、黄疸、鼓胀等，均为病情重笃，预后不良之象，当积极救治。
【预防调护】
重视病人的心理调护，饮食有节，劳逸适度，情志舒畅，保持正气充沛，气血流畅，是预防积聚的重要措施。在血吸虫流行区域，要杀灭钉螺，整治疫水，做好防护工作，避免感受虫毒。此外，黄疸、胁痛、疟疾、久泻、久痢等应及时治疗，病情缓解后，要继续清理余邪，疏畅气血，调肝运脾，防止邪气残留，气血瘀结成积。
【临证备要】
1。积聚临证应抓住主症，审查病机，确定治则，应遵循《素问·至真要大论》所谓“坚者削之”、“结者散之”、“留者攻之”、“逸者行之”、“衰者补之”法则，贯穿调气理血的基本大法。积聚各个证型往往兼有郁热、湿热、寒湿、痰浊等病理表现，其中，兼郁热、湿热者尤为多见。至于正气亏虚者，亦有气血阴阳之偏盛不同，临证应根据邪气兼夹与阴阳气血亏虚的差异，相应地调整治法方药。
2。积聚除按气血虚实辨证外，尚须根据结块部位、脏腑所属综合考虑，结合现代医学检查手段明确积聚的性质，对治疗和估计预后有重要意义。如聚证系肠梗阻，经内科积极合理治疗无效或加重者，则需考虑外科手术治疗；如徽积系病毒性肝炎所致肝脾肿大者，在辨证论治的基础上可选加具有抗病毒、护肝降酶、调节免疫、抗纤维化等作用的药物；如恶性肿瘤宜加入扶正固本、调节免疫以及实验筛选和临床证实有一定抗肿瘤作用的药物。
3。积聚治疗上始终要注意顾护正气，攻伐药物不可过用。正如《素问·六元正纪大论》所言：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。”聚证以实证居多，但如反复发作，脾气易损，此时需用香砂六君子汤加减，以培脾运中。积证系日积月累而成，其消亦缓，切不可急功近利。如过用、久用攻伐之品，易于损正伤胃；过用破血、逐瘀之品，易于损络出血；过用香燥理气之品，则易耗气伤阴，加重病情。要把握好攻与补的关系及主次轻重，注意“治实当顾虚”，“补虚勿忘实”，可根据具体情况，或先攻后补，或先补后攻，或寓补于攻，或寓攻于补。《医宗必读·积聚》提出“屡攻屡补，以平为期”的原则深受医家重视。
4。在对积证的治疗中，可适时选用软坚之药和虫类药以破瘀消积。不论初起或久积，均可配合外治法，如敷贴阿魏膏、水红花膏等，有助于活血散结、软坚消积。此外，尚可配合针灸、气功等疗法。
【医案举隅】
常某，女，30岁，工人。
易怒多思，稍不如意，即愤愤不平，抑郁难解，素日食欲不振，常觉脘腹满闷，若有物内停，久而胀痛难忍，至今已两年余。家人忧心如焚，经友介绍，强步登门求诊。
诊见病者面容消瘦，精神怠惰，触按腹部有块状物，稍软，不移动，刺痛拒按，并兼胸腰胀满，不思饮食等症。余诊其脉，六部搏指应手，沉弦有力，舌质紫暗，少苔。
辨证：气滞血阻之积证。
立法：疏肝破积，温经通络。
处方：白芍12g，青皮10g，香附10g，桂枝6g，延胡索10g，木香6g，鸡血藤12g，三棱9g，莪术10g，陈皮9g。
二诊：服上方2剂，矢气频频，腹中作声，腹胀大减，惟积块疼痛，脉较前稍有缓象，再按原方加党参、白术兼扶正气。
白芍12g，青皮10g，香附10g，桂枝9g，木香5g，三棱9g，莪术10g，陈皮9g，乌药10g，枳壳10g，党参10g，白术12g，甘草5g。
三诊：服上方3剂，药后精神好转，食纳增加，积块略消，痛减，脉转和缓。再服健脾理气、散寒消积之剂。
党参12g，白术12g，陈皮9g，木香5g，三棱9g，莪术10g，青皮9g，白芍12g，吴茱萸5g，生姜4片，紫油桂6g（另包，研细末，分2次冲服）。
共进药十余剂，积块渐消，脘腹舒畅，面色好转，食欲增加，积年之疾，至此告愈。
按：本案为气滞血阻，内有实邪之证，治拟疏肝破积，温经通络，方取大七气汤加减。二诊气机有疏通之象，脉转缓，宗以前法，加党参、白术以健脾益气，助行气消积之功。三诊病势转缓，再予健脾理气、散寒消积之剂以善其后。治疗过程中，除了运用理气破坚之品外，还有补中、温运阳气之药，冀其荣卫流通，元气恢复。如此，则积去痛止虚固。
（许玉山著。许玉山医案。山西人民出版社。1983）
【古代文献精选】
《难经·五十五难》：“病有积有聚，何以别之？……积者，五脏所生；聚者，六腑所成也。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处；聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚。故以是别知积聚也。”
《景岳全书·杂证谟》：“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之。凡积聚未久而元气未损者，治不宜缓，盖缓之则养成其势，反以难制，此其所急在积，速攻可也。若积聚渐久，元气日虚，此而攻之，则积气本远，攻不易及，胃气切近，先受其伤，愈攻愈虚，则不死于积而死于攻矣，此其所重在命，不在乎病，所当察也。”
《金匮翼·积聚统论》：“积聚之病，非独痰、食、气、血，即风寒外感，亦能成之。然痰、食、气、血，非得风寒，未必成积，风寒之邪，不遇痰、食、气、血，亦未必成积。”
第四节鼓胀
鼓胀系指肝病日久，肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中所导致的腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征，故名鼓胀。
鼓胀病名最早见于《内经》，如《灵枢·水胀》载：“鼓胀何如？岐伯日：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”《素问·腹中论》云：“有病心腹满，旦食则不能暮食……名为鼓胀……治之以鸡矢醴。”隋…巢元方《诸病源候论·水蛊候》认为本病发病与感受“水毒”有关，将“水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声”者，称为“水蛊”。《诸病源候论·水徽候》提出鼓胀的病机是“经络痞涩，水气停聚，在于腹内”。明·李中梓《医宗必读·水肿胀满》说：“在病名有鼓胀与蛊胀之殊。‘鼓胀者，中空无物，腹皮绷急，多属于气也。蛊胀者，中实有物，腹形充大，非虫即血也。”如明·戴思恭《证治要诀·蛊胀》说：“盖蛊与臌同，以言其急实�
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