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中医内科学-第41部分
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西医学的功能性便秘属本病范畴，同时肠道激惹综合征、肠炎恢复期肠蠕动减弱引起的便秘、直肠及肛门疾患引起的便秘、药物性便秘、内分泌及代谢性疾病的便秘以及肌力减退所致的排便困难等，可参照本节内容辨证论治。
【病因病机】
便秘发病的原因归纳起来有饮食不节、情志失调、年老体虚、感受外邪，病机主要是热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚引起肠道传导失常。
一、病因
1。饮食不节
饮酒过多，过食辛辣肥甘厚味，导致肠胃积热，大便干结；或恣食生冷，致阴寒凝滞，肠胃传导失司，造成便秘。
2。情志失调
忧愁思虑过度，或久坐少动，每致气机郁滞，不能宣达，于是通降失常，传导失职，糟粕内停，不得下行，而致大便不畅。
3。年老体虚
素体虚弱，或病后、产后及年老体虚之人，阴阳气血亏虚，阳气虚则温煦传送无力，阴血虚则润泽荣养不足，皆可导A选AA书A网xuanshu^。c^o^m致大便不通。
4。感受外邪
外感寒邪可导致阴寒内盛，凝滞胃肠，失于传导；或热病之后，余热留恋，肠胃燥热，耗伤津液，大肠失润，都可致大便秘结。
二、病机
便秘的基本病机为大肠传导失常，病位主要在大肠，同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。如胃热过盛，津伤液耗，肠失濡润；脾肺气虚，大肠传送无力；肝气郁结，气机壅滞，或气郁化火伤津，腑失通利；肾阴不足，肠道失润，或肾阳不足，阴寒凝滞，津液不通，皆可影响大肠的传导，发为本病。
便秘的病性可概括为虚、实两方面。热秘、气秘、冷秘属实，燥热内结于肠胃者为热秘，气机郁滞者为气秘，阴寒积滞者为冷秘；气血阴阳亏虚所致者属虚。而虚实之间，常又相互兼夹或相互转化。如热秘久延不愈，津液渐耗，损及肾阴，致阴津亏虚，肠失濡润，病情由实转虚。气血不足者，多易受饮食所伤或情志刺激，而虚实相兼。另外实秘、虚秘各证型之间，也可兼夹出现或相互转化。如气秘日久，久而化火，则可转化为热秘。阳虚秘者，如温燥太过，津液被耗，或病久阳损及阴，则可见阴阳俱虚之证。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。排便次数每周少于3次，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽频有便意，但排便不畅。
2。常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、头眩心悸等症。
3。常有饮食不节、情志内伤、年老体虚等病史。
二、病证鉴别
便秘与肠结：两者皆有大便秘结。但肠结多为急病，因大肠通降受阻所致，表现为腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音，严重者可吐出粪便。便秘多为慢性久病，因大肠传导失常所致，表现为大便干结难行，偶伴腹胀，饮食减少，恶心欲吐，有矢气和肠鸣音。
【辨证论治】
一、辨证要点
便秘分虚实论治，实者当辨热秘、气秘和冷秘，虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚的不同。
二、治疗原则
便秘的治疗以恢复大肠传导功能，保持大便通畅为原则，应力避单纯应用泻下药，而应针对不同的病因病机采取相应的治法。实秘为邪滞肠胃、壅塞不通所致，故以祛邪为主，给予泻热、温散、通导之法，使邪去便通；虚秘为肠失温润、推动无力而致，故以扶正为先，给予益气温阳、滋阴养血之法，使正盛便通。如《景岳全书·秘结》日：“阳结者邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者正不足，宜补宜滋者也。知斯二者即知秘结之纲领矣。”
三、证治分类
（一）实秘
1，热秘
症状：大便干结，腹胀或痛，口干口臭，面红心烦，或有身热，小便短赤，舌红，苔黄燥，脉滑数。
证机概要：肠腑燥热，津伤便结。
治法：泻热导滞，润肠通便。
代表方：麻子仁丸加减。本方有润肠泻热、行气通便的作用，适用于肠腑燥热，津液不足之便秘。
常用药：大黄、枳实、厚朴通腑泄热；麻子仁、杏仁、白蜜润肠通便；芍药养阴和营。
若大便干结而坚硬者，加芒硝以软坚通便；若口干舌燥，津伤较甚者，可加生地、玄参、麦冬以滋阴生津，增水行舟；若肺热气逆以致大肠热结便秘者，可加瓜蒌仁、黄芩、苏子清肺降气以通便；若兼郁怒伤肝，目赤易怒者，加服更衣丸或当归龙荟丸以清肝通便。
2。气秘
症状：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，嗳气频作，胁腹痞满胀痛，舌苔薄腻，脉弦。
证机概要：肝脾气滞，腑气不通。
治法：顺气导滞，降逆通便。
代表方：六磨汤加减。本方有调肝理脾、通便导滞的作用，适用于气机郁滞，大肠传导失职之便秘。
常用药：木香调气；乌药顺气；沉香降气；大黄、槟榔、枳实破气行滞通便。
若七情郁结，腹部胀痛甚，加白芍、柴胡、厚朴等和肝理气；若气郁化火，舌红苔黄，便秘腹痛者，加栀子、芦荟清肝泻火；若兼痰湿，肠鸣粪软，黏腻不畅者，可加皂角子、葶苈子、泽泻等祛痰湿以通便；若跌仆损伤，腹部术后，便秘不通，属气滞血瘀者，可加红花、赤芍、桃仁等药活血化瘀。
3。冷秘
症状：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。
证机概要：阴寒内盛，凝滞胃肠。
治法：温里散寒，通便止痛。
代表方：大黄附子汤加减。本方有温散寒凝、泻下冷积的作用，适用于寒积里实所致便秘。
常用药：附子温里散寒，大黄荡涤积滞，细辛散寒止痛。
若胀痛明显，可加枳实、厚朴、木香加强理气导滞之力；若腹部冷痛，手足不温，加高良姜、花椒、小茴香增散寒止痛之功；若心腹绞痛，口噤暴厥，属大寒积聚者，可用三物备急丸攻逐寒积。
（二）虚秘
1。气虚秘
症状：大便干或不干，虽有便意，但排出困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。证机概要：脾肺气虚，传送无力。
治法：补脾益肺，润肠通便。
代表方：黄芪汤加减。本方有补益脾肺、润肠通便的作用，适用于脾肺气虚，大肠传导无力，糟粕内停所致便秘。
常用药：黄芪补脾肺之气；麻仁、白蜜润肠通便；陈皮理气。
若排便困难，腹部坠胀者，可合用补中益气汤益气举陷；若气短懒言，多汗少动者，可加用生脉散补肺益气；若脘腹痞满，纳呆便溏，舌苔白腻者，可加扁豆、生薏苡仁、砂仁，或重用生白术以健脾祛湿通便；若肢倦腰酸，二便不利者，可用大补元煎兼补肾气。
2。血虚秘
症状：大便干结，面色无华，皮肤干燥，头晕目眩，心悸气短，健忘少寐，口唇色淡，舌淡苔少，脉细。
证机概要：血液亏虚，肠道失荣。
治法：养血滋阴，润燥通便。
代表方：润肠丸加减。本方有养血滋阴、润肠通便的作用，适用于阴血不足，大肠失于濡润之便秘。
常用药：当归、生地滋阴养血；麻仁、桃仁润肠通便；枳壳引气下行。
若大便干结如羊屎，加蜂蜜、柏子仁、黑芝麻加强润燥通便之力；面白眩晕甚，加制首乌、熟地黄、阿胶养血润肠；若兼气虚，气短乏力，排便无力者，可加黄芪、人参益气通便；若兼阴虚，手足心热，午后潮热者，可加知母、玄参等以养阴清热。
3。阴虚秘
症状：大便干结，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。
证机概要：阴津不足，肠失濡润。
治法：滋阴增液，润肠通便。
代表方：增液汤加减。本方有滋阴增液、润肠通便的作用，适用于阴津亏虚，肠道失濡之便秘。
常用药：玄参、麦冬、生地滋阴生津；当归、玉竹、沙参滋阴养血，润肠通便。
若口干面红，心烦盗汗者，加芍药、知母助养阴清热之力。若胃阴不足，口渴纳减者，可用益胃汤；若肾阴不足，腰膝酸软者，可用六味地黄丸；若阴亏燥结，热盛伤津者，可用增液承气汤滋阴增液，泄热通便。
4。阳虚秘
症状：大便干或不干，排出困难，小便清长，面色咣白，四肢不温，腹中冷痛，腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。
证机概要：阳气虚衰，阴寒凝结。
治法：补肾温阳，润肠通便。
代表方：济川煎加减。本方有温补肾阳、润肠通便的作用，适用于阳气虚衰，阴寒内盛，积滞不行之便秘。
常用药：肉苁蓉、牛膝温补。肾阳，润肠通便；当归养血润肠；升麻、泽泻升清降浊；枳壳宽肠下气。
若神疲纳差，加黄芪、党参、白术温补脾胃；若腹中冷痛，便意频频，排出困难，加肉桂、白芍温中散寒，缓急止痛；如老人虚冷便秘，可合用半硫丸。
【预后转归】
便秘日久，肠胃气机阻滞，可致脘腹满闷，食欲减退，暖气泛恶，甚则腹痛呕吐。浊阴不降，清阳不升，往往引起头昏头痛，烦躁易怒，失眠多梦等。大便燥结日久不愈，过度用力努挣，可引起肛裂、痔疮、疝气，甚则诱发胸痹、中风等危证。本病预后一般良好，调摄得法，辨证得当，大多可以痊愈。
【预防调护】
注意饮食调理，避免过食辛辣厚味或饮酒无度，亦不可过食寒凉生冷，多吃粗粮果蔬，多饮水。
避免久坐少动，养成定时排便习惯。避免过度精神刺激，保持心情舒畅。加强身体锻炼。
对于年老体弱患者，及便秘日久的患者，为防止过度用力努挣，而诱发痔疮、便血，甚至真心痛等病证，可配合灌肠等外治法治疗。
【临证备要】
1。关于通下法的应用：通下法虽然是治疗便秘的常法，但绝不是简单地应用泻下药。首先，应在辨证论治原则的指导下选用寒下、温下等法。寒下指针对热秘等证型中的肠胃燥热病机，选用大黄、芒硝等寒凉药物进行通下；温下指针对寒秘等证型中的阴寒凝滞肠胃病机，选用皂角、硫黄等热性通便药通下，或寒凉通便药配伍温药进行通下。其次，长期滥用通下不仅可产生不良反应，也可使患者产生赖药性。正确的方法是从最大有效剂量开始，治疗一定疗程后递减至维持量，后逐渐停药。在此过程中同时进行生活调摄，消除饮食不节、情志所伤、劳逸过度、体虚等致病因素，方有望彻底治愈便秘。
2。关于外治法的应用：对于年老体虚，便结较甚，服药不应之患者，不可单存依赖药物，可配合应用外治法。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“此为津液内竭，便虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。”开创了便秘外导法的先河。目前临床上，多采用中药灌肠的方法，常用生大黄10g或番泻叶30g加沸水150～200ml，浸泡10分钟后，去渣，药液温度控制在37℃左右，取左侧卧位，用导管蘸液状石蜡，插入肛门内约15cm，缓慢推注或滴注药液，保留20分钟后，排出大便。
【医案举隅】
患者某，女，62岁。
近3年来，患者由于患冠心病，动则心悸甚，故长期卧床养病，周身无力，腰膝酸软，饮食减少，大便干如球状，每逢大便倍感痛苦，甚至需用手掏粪，方得排解。舌苔薄白，脉细涩。初诊为肠燥便秘，服归蓉汤5剂后未见效果。二诊又以五仁汤5剂投之，仍效不明显。三诊考虑患者久卧伤气，诊为气虚便秘。
处方：黄芪12g，白术6g，陈皮6g，党参15g，当归9g，升麻6g，柴胡6g，炙甘草6g。
服上方5剂，患者大便日渐好转，大便通畅，日解1次。遂改用补中益气丸每次1丸，每日2次，用蜜水送服，以巩固疗效。
按：此患者久病卧床，周身无力，腰膝酸软，饮食减少，大便困难，虚秘无疑，先据其大便干结如球状，脉细涩，采用养血通便之归蓉汤治疗，效果不显，考虑可能通便力量不足，又改为专司润肠通便之五仁丸改汤治疗，效果仍不显。细究患者久病体虚，卧床少动，脾胃气虚，又气失流动，清气不升，浊阴难降，为其病本，通下更伤正气，因此前方无效，故此径用补中益气汤原方补中益气，不涉通便，终使清气得升，浊阴自降，顽秘得愈。
（仝示雨著。悬壶集。河南科学技术出版社。1982）
【古代文献精选】
《景岳全书·秘结》：“秘结者，凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后、多汗后，或小水过多，或亡血失血、大吐大泻之后，多有病为燥结者，盖此非气血之亏，即津液之耗。凡此之类，皆须详察虚实，不可轻用芒硝、大黄、巴豆、牵牛、芫花、大戟等药，及承气、神芎等剂。虽今日暂得通快，而重虚其虚，以致根本日竭，则明日之结，必将更甚，愈无可用之药矣。”
《杂病源流犀烛·大便秘结源流》：“大便秘结，肾病也。经日：北方黑水，入通于肾，开窍于二阴。盖此肾主五液，津液盛，则大便调和。”
《谢映庐医案·便闭》：“治大便不通，仅用大黄、巴霜之药，奚难之有？但攻法颇多，古人有通气之法，有逐血之法，有疏风润燥之法，有流行肺气之法。气虚多汗，则有补中益气之法，阴气凝结，则有开冰解冻之法，且有导法、熨法，无往而非通也，岂仅大黄、巴霜已哉。”
第四章肝胆病证
肝胆病证与肝胆特性和肝胆生理功能变化密切相关。肝主疏泄，主藏血，主筋，开窍于目。胆附于肝，内藏“精汁”。肝经属肝络胆，肝胆相为表里。肝胆的病理表现主要是气机的流畅、血液的贮藏调节和胆汁疏泄功能的异常。
肝为刚脏，喜条达而恶抑郁。若气血壅结，肝体失和，腹内结块，形成积聚；如湿邪壅滞，肝胆失泄，胆汁泛滥，则发生黄疸；肝脾肾失调，气血水互结，酿生鼓胀。若疏泄失调，气机郁结，则为肝郁；郁而化火，则为肝火；气盛肝旺，则为阳亢；阳亢化风或热极生风，则为肝风。肝郁、肝火、阳亢、风动四者同源而异流，在病变过程中，每多兼夹或相互转化。
肝体属阴，阴血不足，肝失濡润，可致气郁络滞；阴血亏虚，阴阳失调，可引起阳亢风动。肝气失疏，络脉失和，则为胁痛；风阳上扰，或阴血不承，则致头痛、眩晕；风阳暴升，夹痰夹瘀，气血逆乱，上冲于脑，则为中风；肝郁气滞，痰瘀互结，颈前喉结两旁结块肿大，则为瘿病。如疟邪伏于少阳，出入营卫，邪正相争，发为疟疾。
肝体阴而用阳，肝胆病证大致可分为肝体和肝用两方面。依据肝的生理功能和病机变化特点，我们将胁痛、黄疸、积聚、鼓胀、头痛、眩晕、中风、瘿病、疟疾归属为肝胆病
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