中医内科学-第39部分

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治法：温中清肠，调气化滞。

代表方：连理汤加减。本方温中祛寒，兼清郁热，用于下痢日久，正虚邪恋，倦怠食少，遇劳而发，时发时止者。

常用药：人参、白术、干姜、甘草温中健脾；黄连清除肠中湿热余邪。

里急后重明显者，加槟榔、木香、枳实调气化滞。

缓解期

（1）脾气虚弱证

症状：腹胀食少，大便溏薄或夹少量黏液，肢体倦怠，神疲乏力，少气懒言，面色萎黄，或脱肛，舌质淡，苔白或腻，脉缓弱。

证机概要：久痢损伤脾胃，脾气虚弱，健运失职。

治法：补中益气，健脾升阳。

代表方：补中益气汤加减。本方补中益气，升阳举陷，用于久痢脾虚气陷，脱肛少气者。

常用药：黄芪、人参、炙甘草、白术补中益气健脾；当归养血和营；陈皮理气和胃；柴胡、升麻升提下陷之中气。

若腹痛绵绵，喜按喜温，大便稀溏，夹有少许黏液白冻，形寒气怯，为脾阳虚衰，宜温阳健脾，用附子理中汤。若脾阳虚衰，肢体浮肿，可合用苓桂术甘汤；若脾病及肾，大便滑脱不禁，可合用桃花汤或真人养脏汤。

（2）寒热错杂证

症状：胃脘灼热，烦渴，腹痛绵绵，畏寒喜暖，下痢稀溏，时夹少量黏冻，饥而不欲食，强食则吐，四肢不温，舌质红，苔黄腻，脉沉缓。

证机概要：久痢伤及厥阴，寒热错杂，虚实夹杂。

治法：温中补虚，清热化湿。

代表方：乌梅丸加减。本方温中补虚，清热燥湿止痢，能治寒热错杂，正气虚弱之久痢。

常用药：乌梅涩肠止泻；黄连、黄柏清热燥湿止痢；附子、干姜、桂枝、川椒、细辛温肾暖脾而助运祛寒；人参、当归益气补血而扶正。

兼食滞者，可加神曲、山楂、莱菔子；寒凝较重者去黄连、黄柏。

（3）瘀血内阻证

症状：腹部刺痛，拒按，下痢色黑，腹痛固定不移，夜间加重，面色晦暗，或腹部结块，推之不移，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。

证机概要：久痢不愈，瘀血蓄积肠腑，气滞血阻。

治法：活血祛瘀，行气止痛。

代表方：少腹逐瘀汤加减。本方功能活血祛瘀，温经止痛，可用治久痢之腹部疼痛属瘀血内阻者。

常用药：当归、川芎、赤芍养血活血；延胡索、蒲黄、五灵脂、没药化瘀止痛；小茴香、肉桂、干姜温经止痛。

本方可与六君子汤间服，以补益脾肾，攻补兼施；里急后重者加黄连、白头翁。

【预后转归】

痢疾的转归预后因病人正气的强弱、感受邪毒的深浅及发病的轻重而不同。体质好，正气盛者，虽感湿热、寒湿之邪而患急性痢疾者，只要治疗及时正确，调护得当，预后一般良好。而疫毒邪盛者，可很快出现热人心营、热盛动风或内闭外脱的危证，甚或死亡，应积极救治。慢性痢疾多由急性痢疾迁延不愈而致，如休息痢、阴虚痢、虚寒痢，一般病情缠绵，难于骤效，但只要辨证正确，治疗恰当，多能缓解或痊愈，如若不注意摄养或调治，病情常易逐步加重而入危途。

【预防调护】

注意饮食卫生，避免过食生冷和进食不洁及变质食物，节制饮食，不过食辛辣、肥甘厚味。起居有常，调情志，防过劳。

治病宜早，防止病情恶化。饮食宜清淡，忌食荤腥油腻难消化之物。疫毒痢要中西医结合抢救治疗。

【临证备要】

1。噤口痢的治疗。痢疾不能进食，或呕不能食者，称为噤口痢。其证有虚有实。实证多由湿热、疫毒蕴结肠中，上攻于胃，胃失和降所致，宜用开噤散煎水少量多次，徐徐咽下，以苦辛通降，泄热和胃。若汤剂不受，可先用玉枢丹磨汁少量与服，再予前方徐徐咽下。若胃阴大伤，频繁呕吐，舌红绛无苔，脉细数者，于方中酌加人参、麦冬、石斛、沙参以扶养气阴。并可用人参与姜汁炒黄连同煎，频频呷之，再吐再呷，以开噤为止。虚证多由素体脾胃虚弱，或久痢以致胃虚气逆，出现呕恶不食或食入即吐，口淡不渴，舌质淡，脉弱，治宜健脾和胃为主，方用六君子汤加石菖蒲、姜汁以醒脾开胃。若下痢无度，饮食不进，肢冷脉微，为病势危重，急用独参汤或参附汤或参附注射液以益气回阳救逆。

2。注意灌肠疗法。痢疾除内服药物外，亦可用灌肠疗法，使药物直达病所，提高疗效。凡下痢赤白脓血，里急后重者，常用：①苦参、马齿觅以1：2比例，水煎取液150ml保留灌肠；②蒲公英、败酱草、红藤、穿心莲等量，黄柏适量，水煎取液150ml保留灌肠；③黄连、黄柏、马齿觅、白头翁等量，水煎取液150ml保留灌肠。

3。慢性痢疾要辨外感、内伤两类。《证因脉治》中明确指出：“外感休息痢之证，暴发热痢而起，后乃久久不愈，或暂好一月半月，旋复发作，缠绵不愈，积滞不除。”“内伤休息痢之证，无感之邪，非暴发暴痢之证，但因脾胃亏损，渐成积痢，或发或止，终年不愈。”治疗上由外感所致者，不忘清余邪，而内伤所致者，应以调脾胃为主。

4。注意痢疾治疗禁忌。忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便，以免留邪或伤正气。

【医案举隅】

王某，女，40岁，职员。2005年11月3日就诊。

患者自2000年出现腹泻腹痛，伴少量黏液脓血便，当地医院诊为“溃疡性结肠炎”，西药治疗后症状好转。之后分别于2003年、2004年再次复发，经治疗后症状好转。

本次因受凉后再次出现腹泻，伴少量黏液脓血使，每天4～5次，里急后重感明显，左侧下腹部疼痛，便前加重，便后缓解，纳谷不香，神疲懒言，肢体倦怠，腰膝酸软，形寒肢冷，小腹喜温怕凉，舌质暗，舌下瘀，苔白腻，脉濡缓。结肠镜检查示：直肠、乙状结肠黏膜红肿、糜烂，广布新鲜出血及白苔。病理诊断：大肠（直肠及乙状结肠）黏膜慢性炎症急性发作。

辨证：寒湿瘀浊阻滞肠道，脾肾阳虚运化失职。

处方：小茴香10g，炮姜15g，延胡索9g，当归9g，川芎3g，肉桂10g，赤芍10g，蒲黄9g，五灵脂6g，焦三仙各10g，陈皮8g，枳实10g。7剂，每天1剂，水煎服。

二诊：腹泻仍每天4～5次，泻下暗色黏液脓血便，腹痛、里急后重感稍减轻，仍纳谷不香，神疲懒言，肢体倦怠，腰膝酸软，形寒肢冷，小腹喜温怕凉，舌脉如前。此为脾肾之阳气虚衰，运化不及，正不胜邪，积滞残留为患。原方加制附片10g，砂仁6g。续用14剂。

三诊：腹痛、里急后重及黏液脓血便消失，腹泻每天1～2次，为稀糊状，神疲懒言、肢体倦怠、腰膝酸软、形寒肢冷、小腹喜温怕凉诸症稍减。予附子理中丸和金匮肾气丸汤剂，续用14剂。

共治疗3个月后复查肠镜正常。嘱继服附子理中丸和金匮肾气丸半年之久，未见复发。

按：本案由于病程较长，脾肾阳气虚损，加之久病人络，瘀阻络伤，肠中水分不能吸收，水停瘀滞，气机不畅，形成了水瘀交阻的恶性循环状态。王教授治疗先用少腹逐瘀汤加三仙、陈皮、枳实以活血化瘀，温化寒湿，消积导滞，再以健脾温肾助运化、调正气，增强机体抗病能力，巩固疗效，预防复发。

（安贺军等。王新月教授论治溃疡性结肠炎复发的思路。广州中医药大学学报

2008；25（3）：271～273＇

【古代文献精选】

《济生方·痢疾论治》：“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也。盖尝推原其故，胃者脾之腑，为水谷之海，营卫充焉。夫人饮食起居失其宜，运动劳役过其度，则脾胃不充，大肠虚弱，而风冷暑湿之邪，得以乘间而入，故为痢疾。”

《赤水玄珠·痢门》：“休息痢者，愈后数日又复，痢下时作时止，积年累月不肯断根者是也。则因始得之时，不曾推下，就以调理之剂，因循而致也，又或用兜涩药太早，以致邪不尽去，绵延于肠胃之间而作者，或痢愈之后而肠胃虚弱，复为饮食所伤而作者，当看轻重调理，或热或寒或消导或再推下，然后以异功散等补剂加收涩之药。”

《类证治裁·痢症论治》：“痢多发于秋，即《内经》之肠澼也。症由胃腑湿蒸热塞，致气血凝结，夹糟粕积滞，进入大小腑，倾刮脂液，化脓血下注，或痢白，痢红，痢瘀紫，痢五色，腹痛呕吐，口干溺涩，里急后重，气陷肛坠，因其闭滞不利，故亦名滞下也。……白伤气分，赤伤血分，赤白相间，气血俱伤。伤气分则调气，伤血则和血，易老所谓调气则后重除，和血则便脓愈也。然论致痢之由，其暑湿伤胃者，郁热居多，生冷伤脾者，寒滞为甚。……气陷则仓廪不藏，阴亡则门户不闭，由脾伤肾，势所必然。”

第八节泄泻

泄泻是以排便次数增多，粪便稀溏，甚至泻出如水样为主症的病证，多由脾胃运化功能失职，湿邪内盛所致。泄者，泄漏之意，大便稀溏，时作时止，病势较缓；泻者，倾泻之意，大便如水倾注而直下，病势较急。故前贤以大便溏薄势缓者为泄，大便清稀如水而直下者为泻。本病证是一种常见的脾胃肠病证，一年四季均可发生，但以夏秋两季为多见。

历代医籍对本病论述甚详，名称亦颇多，《内经》始称为“泄”，如“濡泄”、“洞泄”、“飧泄”、“注泄”及“溏糜”、“鹜溏”等。汉唐以前，泻与痢混称，如《难经》将泻分为五种，其中胃泄、脾泄、大肠泄属泄泻，而小肠泄、大瘕泄属痢疾。《伤寒论》中概称为下利。直至隋·巢元方《诸病源候论》首次提出泻与痢分论，列诸泻候、诸痢候，其下再细论证候特点。亦有根据病因或病机而称为“暑泄”、“寒泄”、“酒泄”者等，名称虽多，但都不离“泄泻”二字。至宋代以后统称为“泄泻”。关于本病的病因病机，《内经》有较详细的论述，如《素问·阴阳应象大论》曰：“春伤于风，夏生飧泄。”“清气在下，则生飧泄。”“湿胜则濡泄。”《素问·举痛论》指出：“寒邪客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”《素问·风论》日：“食寒则泄。”《素问·至真要大论》曰：“暴注下迫，皆属于热。”“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒。”《素问·太阴阳明论》日：“饮食不节，起居不时者，阴受之……阴受之则人五脏……入五脏则膜满闭塞，下为飧泄。”《灵枢·师传》曰：“胃中寒，则腹胀，肠中寒，则肠鸣飧泄，胃中寒，肠中热，则胀而且泄。”以上说明了风、寒、湿、热皆能引起泄泻，且还与饮食、起居有关。汉·张仲景《金匮要略》提出虚寒下利的症状、治法和方药，如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》日：“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”另外对实证、热证之泄泻也用“通因通用”法，充分体现了辨证论治精神。宋·陈无择认为情志失调亦可引起泄泻，其在《三因极一病证方论》中指出：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄。”明·张景岳《景岳全书·泄泻》日：“泄泻……或为饮食所伤，或为时邪所犯……因食生冷寒滞者。”指出其病位主要在于脾胃，在治疗方面，提出“以利水为上策”，但分利之法亦不可滥用，否则“愈利愈虚”。明·李中梓《医宗必读·泄泻》在总结前人治泻经验的基础上，对泄泻的治法作了进一步概括，提出了著名的治泻九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，在治疗上有了较大的发展，其实用价值亦为现代临床所证实。清·王清任《医林改错》对于瘀血致泻的认识，尤其久泻从瘀论治在临床也具有重要意义。

西医学中急性肠炎、慢性肠炎、胃肠功能紊乱、腹泻型肠易激综合征、肠结核等肠道疾病，以腹泻为主要表现者，均可参考本节辨证论治。其他疾病伴见泄泻者，除治疗原发疾病外，在辨治方面亦可与本节联系互参。

【病因病机】

泄泻的致病原因有感受外邪、饮食所伤、情志失调及脏腑虚弱等，主要病机是脾病湿盛，脾胃运化功能失调，肠道分清泌浊、传导功能失司。

一、病因

1。感受外邪

六淫之邪伤人，皆能使人发生泄泻，但其中以湿为主，常夹寒、热、暑等病邪。即《难经》所谓：“湿多成五泄。”其他寒邪或暑热之邪，除了侵袭皮毛肺卫之外，也能直接影响于脾胃，但仍多与湿邪有关。

2。饮食所伤

脾胃为仓廪之官，胃为水谷之府，故饮食不当常可导致泄泻。凡饱食过量，或过食肥甘，或恣啖生冷，或误食馊腐不洁之物，均可发生泄泻。临床上，饮食不当与外感湿邪常相互影响，共同为患。

3。情志失调

郁怒或忧思均可致泄泻。郁怒伤肝，或忧思伤脾，若素体脾虚湿盛，复因情志刺激、精神紧张，或于怒时进食者，更易形成泄泻。正如《景岳全书·泄泻》云：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食。”

4。劳倦伤脾

长期饮食失调，劳倦内伤，久病缠绵，或素体脾胃虚弱，均可成泄泻。

5。久病年老

久病之后，肾阳损伤，或年老体衰，阳气不足，命门火衰，而为泄泻。《景岳全书·泄泻》指出：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后，阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”

二、病机

泄泻病因虽然复杂，但其基本病机为脾胃受损，湿困脾土，肠道功能失司。泄泻的主要病变在脾胃与大小肠，病变主脏在脾，脾失健运是关键，同时与肝、肾密切相关。脾主运化，喜燥恶湿；大小肠司泌浊、传导；肝主疏泄，调节脾运；肾主命门之火，能暖脾助运，腐熟水谷。若脾运失职，小肠无以分清泌浊，大肠无法传化，水反为湿，谷反为滞，混合而下，则发生泄泻。病理因素主要是湿，湿为阴邪，易困脾阳，脾受湿困，则运化不健，故《医宗必读》有“无湿不成泻”之说。但可夹寒、夹热、夹滞。脾虚湿盛是导致泄泻发生的关键所在。

病理性质急性暴泻多属实证，慢性久泻多属虚证。急性暴泻以湿盛为主，多因湿盛伤脾，或食滞生湿，壅滞中焦，脾不能运，脾胃不和，水谷清浊不分所致，病属实证。慢性久泻以脾虚为主，多由脾虚健运无权，水谷不化精微，湿浊内生，混杂而下，发生泄泻。他如肝气乘脾或肾阳虚衰所引起的泄泻，也多在脾虚的基础上产生，病属虚证或虚实夹杂证。

【诊查要点】

一、诊断依据

1。以粪质清稀为诊断的主要依据。或大便次数增多，粪质清稀，甚则如水样；或次数不多，粪质清稀；或泻下完谷不化。

2。常先有腹胀腹痛，旋即泄泻。腹痛常与肠鸣同时存在。暴泻起病急，泻下急迫而量多；久泻起病缓，泻下势缓而量少，且有反复发作病史。

3。与感受外邪、饮食不节、情志所伤有关。

二、病证鉴别

泄泻与霍乱：二者均有大便稀薄，或伴有腹痛，肠鸣。但霍乱是一种呕吐与泄泻同时并作的病证，其发病特点是起病急，变化快，病情凶险。起病时突然腹痛，继则吐泻交作，亦有少数病例不见腹痛而专为吐泻者。所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭；所泻之物多为夹有大便的黄色粪水，或如米泔而不甚臭秽。常伴恶寒、发热。部分病人在吐泻之后，津液耗伤，筋失濡养而发生转筋，腹中绞痛。若吐泻剧烈，则见面色苍白，目眶凹陷，指螺皱瘪，汗出肢冷等