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中医内科学-第37部分
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有进一步的认识，唐氏在《血证论》中曰：“血家腹痛，多是瘀血，另详瘀血门。然有气痛者，以失血之人，气先不和……宜逍遥散加姜黄、香附子、槟榔、天台乌药治之。”并指出瘀血在中焦，可用血府逐瘀汤，瘀血在下焦，应以膈下逐瘀汤治疗，对腹痛辨治提出了新的创见。
腹痛是临床上极为常见的一个症状，内科腹痛常见于西医学的急慢性胰腺炎、肠易激综合征、消化不良、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、肠黏连、肠系膜和腹膜病变、泌尿系结石、肠道寄生虫等，以腹痛为主要表现者，均可参照本节内容辨证施治。凡外科、妇科疾病及内科疾病中的痢疾、积聚等出现的腹痛应参考相关学科及本书有关章节。
【病因病机】
感受外邪、饮食所伤、情志失调及素体阳虚等，均可导致气机阻滞、脉络痹阻或经脉失养而发生腹痛。
一、病因
1。外感时邪
外感风、寒、暑、热、湿邪，侵入腹中，均可引起腹痛。伤于风寒则寒凝气滞，经脉受阻，不通则痛。若伤于暑热，或寒邪不解，郁而化热，或湿热壅滞，可致气机阻滞，腑气不通而见腹痛。
2。饮食不节
暴饮暴食，饮食停滞，纳运无力，或过食肥甘厚腻或辛辣，酿生湿热，蕴蓄胃肠，或恣食生冷，寒湿内停，中阳受损，均可损伤脾胃，腑气通降不利而发生腹痛。它如饮食不沽，肠虫滋生，攻动窜扰，腑气不通则痛。
3。情志失调
情志不遂，则肝失条达，气机不畅，阻滞不通而痛作。若气滞日久，血行不畅，瘀血内生，则发腹痛。
4。阳气素虚
素体脾阳亏虚，虚寒中生，渐致气血生成不足，脾阳虚而不能温养，出现腹痛，甚至病久肾阳不足，相火失于温煦，脏腑虚寒，腹痛日久不愈。
此外，跌仆损伤，络脉瘀阻，或腹部术后，血络受损，亦可形成腹中血瘀，中焦气机升降不利，不通则痛。
二、病机
腹中有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等脏腑，并为足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉循行之处，上述诸病因，皆可导致相关脏腑功能失调，使气血郁滞，脉络痹阻，不通则痛。
腹痛发病涉及脏腑与经脉较多，病理因素主要有寒凝、火郁、食积、气滞、血瘀。病理性质不外寒、热、虚、实四端。概而言之，实为邪气郁滞，不通则痛；虚为中脏虚寒，气血不能温养而痛。四者往往相互错杂，或寒热交错，或虚实夹杂，或为虚寒，或为实热，亦可互为因果，互相转化。如寒痛缠绵发作，可以寒郁化热；热痛日久，治疗不当，可以转化为寒，成为寒热交错之证；素体脾虚不运，再因饮食不节，食滞中阻，可成虚中夹实之证；气滞影响血脉流通可导致血瘀，血瘀可影响气机通畅导致气滞。
总之，本病的基本病机为脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，不通则痛，或脏腑经脉失养，不荣而痛。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。凡是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。其疼痛性质各异，若病因外感，突然剧痛，伴发症状明显者，属于急性腹痛；病因内伤，起病缓慢，痛势缠绵者，则为慢性腹痛。临床可据此进一步辨病。
2。注意与腹痛相关病因，脏腑经络相关的症状。如涉及肠腑，可伴有腹泻或便秘；膀胱湿热可见腹痛牵引前阴，小便淋沥，尿道灼痛；蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎，时作时止；瘀血腹痛常有外伤或手术史；少阳表里同病腹痛可见痛连腰背，伴恶寒发热，恶心呕吐。
3。根据性别、年龄、婚况，与饮食、情志、受凉等关系，起病经过，其他伴发症状，鉴别何脏腑受病，明确病理性质。
二、病证鉴别
1。腹痛与胃痛
胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的表现，常需鉴别。胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症，腹痛部位在胃脘以下，上述症状在腹痛中较少见。
2。腹痛与其他内科疾病中的腹痛症状
许多内科疾病常见腹痛的表现，此时的腹痛只是该病的症状。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白脓血；霍乱之腹痛，伴有吐泻交作；积聚之腹痛，以腹中包块为特征；鼓胀之腹痛，以腹部外形胀大为特点等。而腹痛病证，当以腹部疼痛为主要表现。
3。内科腹痛与外科、妇科腹痛
内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛一般不剧，痛无定处，压痛不显；外科腹痛多后发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，见腹痛拒按，腹肌紧张等。妇科腹痛多在小腹，与经、带、胎、产有关，如痛经、先兆流产、宫外孕输卵管破裂等，应及时进行妇科检查，以明确诊断。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨腹痛性质
一般而言，实痛拒按，虚痛喜按。实痛一般痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，痛势不减，得食则甚；虚痛一般病势绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥而痛增。腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减者，为寒痛；痛在脐腹，痛处有热感，时轻时重，或伴有便秘，得凉痛减者，为热痛；腹痛时轻时重，痛处不定，攻冲作痛，伴胸胁不舒，腹胀，嗳气或矢气则胀痛减轻者，属气滞痛；少腹刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，经常夜间加剧，伴面色晦暗者，为血瘀痛；因饮食不慎，脘腹胀痛，嗳气频作，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减者，为伤食痛。暴痛多实，伴腹胀、呕逆等；久痛多虚。
2。辨腹痛部位
胁腹、少腹痛多属厥阴肝经病证；脐以上大腹疼痛，多为脾胃病证；脐以下小腹痛多属膀胱及大小肠病证；脐腹疼痛，多为虫积。
二、治疗原则
治疗腹痛多以“通”字立法，应根据辨证的虚实寒热，在气在血，确立相应治法。《医学真传》说：“夫通则不痛，理也，但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也。虚者，助之使通，寒者，温之使通，无非通之之法也。若必以下泻为通，则妄矣。”在通法的基础上，结合审证求因，标本兼治。属实证者，重在祛邪疏导；对虚痛，应温中补虚，益气养血，不可滥施攻下。对于久痛入络，绵绵不愈之腹痛，可采取辛润活血通络之法。
三、证治分类
1。寒邪内阻证症状：腹痛拘急，遇寒痛甚，得温痛减，恶寒身蜷，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便清稀或秘结，舌质淡，苔白腻，脉沉紧。
证机概要：寒邪凝滞，中阳被遏，脉络痹阻。
治法：散寒温里，理气止痛。
代表方：良附丸合正气天香散加减。良附丸温里散寒，正气天香散理气温中，两者合用，共奏散寒止痛之效，适用于寒邪阻遏中阳，腹痛拘急、得热痛减的证候。
常用药：高良姜、干姜、紫苏温中散寒；乌药、香附、陈皮理气止痛。
如寒重，痛势剧烈，手足逆冷，脉沉细者，可加入附子、肉桂辛热通阳，散寒止痛；若少腹拘急冷痛，属肝经寒凝气滞者，可加吴茱萸、小茴香、沉香以暖肝散寒；腹中冷痛，兼见便秘，加附子、大黄以温通腑气；若夏日感受寒湿，伴见恶心呕吐，胸闷，纳呆，身重，倦怠，舌苔白腻者，可酌加藿香、苍术、厚朴、蔻仁、半夏，以温中散寒，化湿运脾。
2。湿热壅滞证
症状：腹部胀痛，痞满拒按，胸闷不舒，烦渴引饮，潮热汗出，大便秘结，或溏滞不爽，小便短黄，舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数。
证机概要：湿热内结，气机壅滞，腑气不通。
治法：泄热通腑，行气导滞。
代表方：大承气汤加减。本方具有软坚润燥、破结除满、荡涤肠胃的功能，适用于腑气不通，大便秘结，腹痛拒按，发热汗出的腹痛。
常用药：大黄苦寒泄热，攻下燥屎；芒硝咸寒泻热，软坚散结；厚朴、枳实破气导滞，消痞除满。
若燥热不甚，湿热偏重，大便不爽者，可去芒硝，加栀子、黄芩清热泻火；若痛引两胁，可加郁金、柴胡理气化瘀止痛；如腹痛剧烈，寒热往来，恶心呕吐，大便秘结者，改用大柴胡汤表里双解。
3。饮食积滞证
症状：腹部胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，恶食呕恶，痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇臭，或大便秘结，舌苔厚腻，脉滑。
证机概要：食滞内停，运化失司，胃肠不和。治法：消食导滞，理气止痛。
代表方：枳实导滞丸加减。本方有消积导滞、清热祛湿的作用，适用于嗳腐吞酸，恶食呕恶，腹痛胀满之证。
常用药：大黄、枳实、神曲消食导滞；黄芩、黄连、泽泻清热化湿；白术、茯苓健脾助运。
若腹痛胀满者，加厚朴、木香行气消胀；兼大便自利，恶心呕吐者，去大黄，加陈皮、半夏、苍术理气燥湿，降逆止呕。如食滞不重，腹痛较轻者，用保和丸消食导滞。
4。肝郁气滞证
症状：腹痛胀闷，痛无定处，痛引少腹，或兼痛窜两胁，时作时止，得暖气或矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，舌质红，苔薄白，脉弦。
证机概要：肝气郁结，气机不畅，疏泄失司。
治法：疏肝解郁，理气止痛。
代表方：柴胡疏肝散加减。本方有疏肝行气止痛之效，可用于治疗因肝气郁结，腹痛走窜，牵引少腹或两胁之证。
常用药：柴胡、枳壳、香附、陈皮疏肝理气；芍药、甘草缓急止痛；川芎行气活血。
若气滞较重，胸胁胀痛者，加川楝子、郁金理气化瘀止痛；若痛引少腹、睾丸者，加橘核、荔枝核、川楝子理气止痛；若肝郁日久化热者，加丹皮、山栀子、川楝子清肝泄热。若腹痛肠鸣，气滞腹泻者，可用痛泻要方调肝理脾。若少腹绞痛，阴囊寒疝者，可用天台乌药散理气散寒。
5。瘀血内停证
症状：少腹疼痛，痛势较剧，痛如针刺，痛处固定，甚则腹有包块，经久不愈，舌质紫暗，脉细涩。
证机概要：瘀血内停，气机阻滞，脉络不通。
治法：活血化瘀，和络止痛。
代表方：少腹逐瘀汤加减。本方有活血祛瘀、理气止痛之效，适宜治疗腹痛如针刺、痛有定处的血瘀证。
常用药：当归、川芎、赤芍养血活血；延胡索、蒲黄、五灵脂、没药化瘀止痛；小茴香、肉桂、干姜温经止痛。
若腹部术后作痛，或跌仆损伤作痛，可加泽兰、红花，或吞服三七粉、云南白药活血化瘀；若瘀血日久发热，可加丹参、丹皮、王不留行凉血化瘀；若兼有寒象，腹痛喜温，可加小茴香、干姜、肉桂温经止痛。若下焦蓄血，大便色黑，可用桃核承气汤活血化瘀通腑。若胁下积块，疼痛拒按，可用膈下逐瘀汤化瘀通络。
6。中虚脏寒证
症状：腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，饥饿劳累后加重，得食休息后减轻，形寒肢冷，神疲乏力，气短懒言，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
证机概要：中阳不振，气血不足，失于温养。
治法：温中补虚，缓急止痛。
代表方：小建中汤加减。本方具有温中补虚、缓急止痛的功能，可用于治疗形寒肢冷、喜温喜按、腹部隐痛之证。
常用药：桂枝、饴糖、生姜、大枣温中补虚；芍药、炙甘草缓急止痛。
若胃气虚寒，脐中冷痛，连及少腹，宜加胡芦巴、荜澄茄温肾散寒止痛；如血气虚弱，腹中拘急冷痛，困倦，短气，纳少，自汗者，当酌加当归、黄芪调补气血；若脾气不足，可加黄芪、茯苓、人参、白术等助益气健脾之力；若寒凝气滞，可加吴茱萸、干姜、川椒、乌药等助散寒理气。若腹中大寒，呕吐肢冷，可用大建中汤温中散寒。若腹痛下利，脉微肢冷，脾肾阳虚者，可用附子理中汤温补脾肾。若大肠虚寒，积冷便秘者，可用温脾汤温阳通下。若中气大虚，少气懒言，可用补中益气汤益气补中。
【预后转归】
体质好，病程短，正气尚足者，预后良好；体质较差，病程较长，正气不足者，预后较差；身体日渐赢瘦，正气日衰者，难治。若腹痛暴急，治不及时，或治不得当，气血逆乱，可致大汗淋漓、四肢厥冷、脉微欲绝的厥脱之证，如不及时抢救则危殆立至。若湿热蕴结肠胃，蛔虫内扰，或术后气滞血瘀，可造成腑气不通，气滞血瘀日久，可变生积聚。
【预防调护】
腹痛多与饮食失调有关，平素宜饮食有节，忌暴饮暴食，忌食生冷、不洁的食物，少食过于辛辣、油腻之品。要养成良好的饮食习惯，饭前洗手，细嚼慢咽，饭后不宜立即参加体育活动。寒痛者要注意保暖；热痛者忌食肥甘厚味、醇酒辛辣；食积腹痛者宜暂禁食或少食；气滞者要保持心情舒畅。疼痛剧烈者应卧床休息，进食易消化、富有营养的饮食。
医生须密切注意患者的面色、腹痛部位、性质、程度、时间、腹诊情况、二便及其伴随症状，并须观察腹痛与情绪、饮食寒温等因素的关系。如见患者腹痛剧烈、拒按、冷汗淋漓、四肢不温、呕吐不止等症状，须警惕出现厥脱证，要立即处理，以免贻误病情。
【临证备要】
1。灵活运用温通之法治疗腹痛。温通法是以辛温或辛热药为主体，配合其他药物，借能动能通之力，以收通则不痛之效的治疗方法。温通法每需与它药合用。一是与理气药为伍，如良附丸中高良姜与香附同用，用于寒凝而致气滞引起的腹痛十分相宜。二是与养阴补血药相合，如当归四逆汤中桂枝、细辛与当归、白芍同用，小建中汤中桂枝与白芍同用等。三是与活血祛瘀药配用，如少腹逐瘀汤，在活血化瘀的同时使用小茴香、干姜、肉桂等辛香温热之品，来化解滞留于少腹的瘀血。四是与补气药相配，如附子理中汤，既用党参、白术，又用附子、干姜，对中虚脏寒的腹痛切中病机。五是与甘缓药同用，常用甘草、大枣、饴糖等味甘之品，一方面制约辛燥温热太过，使其温通而不燥烈，另一方面甘药在温热药的推动下，缓急止痛而不碍邪。
2。运用清热通腑法治疗急性热证腹痛。清热通腑法以清热解毒药（如银花、黄连、黄芩等）与通腑药（如大黄、虎杖、枳实、芒硝等）为主体，以通则不痛为法，现代用来治疗急慢性胰腺炎取得了良好成效。对于不完全性肠梗阻患者，可予调胃承气汤加减，加用木香、槟榔等理气之品，收理气通腑之效。本法应用，中病即止，不可过用，以免伤阴太过。对虚证腹痛不可妄用清热通腑法，以免损耗正气，使虚者更虚。
【医案举隅】
张某，男，67岁。1979年8月29日初诊。
主诉及病史：腹部胀痛3天，伴见胃脘胀满，连及两胁刺痛，嗳气频频，时吐黏痰，口干口苦，头中热，耳内堵塞，不思饮食，大便干，小便赤。
诊查：舌淡有齿痕，苔薄白，脉弦丽数。查血象：白细胞22×109/L，中性粒细胞84％。
辨证：湿热夹滞，交结肠胃，通降失常。
治法：清热行气，通里导滞。
处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，炒枳实10g，生川军9g，青陈皮各9g，木香6g，川厚朴10g，炒苍术10g，木通6g，竹茹10g。
二诊：药服2剂后大便转稀，胃脘胀满、嗳气及吐黏痰均减，头热耳堵已除，小便色变黄。惟腹痛转移至右下腹部，拒按，有反跳痛，无矢气，口干口苦而涩，饮食不香。舌淡，苔白中黄，脉弦滑而数。腑气虽有下行之势，湿热仍壅积肠中，气血瘀滞。当清热解毒，行气活血，通里导�
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