友情提示:如果本网页打开太慢或显示不完整,请尝试鼠标右键“刷新”本网页!
第三电子书 返回本书目录 加入书签 我的书架 我的书签 TXT全本下载 『收藏到我的浏览器』

中医内科学-第34部分

快捷操作: 按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页 按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页 按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部! 如果本书没有阅读完,想下次继续接着阅读,可使用上方 "收藏到我的浏览器" 功能 和 "加入书签" 功能!


二、病机

导致呕吐的病因虽多,但其基本病机为胃失和降,胃气上逆。胃居中焦,主受纳和腐熟水谷,其气下行,以和降为顺。邪气犯胃或胃虚失和,气逆于上则出现呕吐。正如《圣济总录·呕吐门》所说:“呕吐者,胃气上而不下也。”

呕吐的病变脏腑在胃,与肝脾二脏关系密切。胃为仓廪之官,主受纳水谷,以和降为顺,若邪气侵扰,胃虚不降则上逆为吐,故其病位在胃。脾主运化,以升为健,与胃互为表里,若脾阳素虚,或饮食所伤,则脾失健运,饮食难化,或水谷不归正化,聚湿为痰为饮,停蓄于胃,胃失和降而为吐。肝主疏泄,有调节脾胃升降的功能,若情志所伤,肝气郁结,或气郁化火,横逆犯胃,胃气上逆亦可致吐。

呕吐的病理性质有虚实之分。有邪者属实,无邪者属虚,虚实可互为转化与兼夹。因外邪、饮食、痰饮、肝气等伤胃,胃之和降失司而致呕吐者属实;脾胃虚寒或胃阴不足而无力司其润降之职致呕吐者属虚。实与虚可以相互转化。如实证呕吐剧烈,津气耗伤,或呕吐不止,饮食水谷不能化生精微,每易转为虚证。虚证呕吐复因饮食、外感时邪犯胃,可呈急性发作,表现为标实之证。

【诊查要点】

一、诊断依据

1。以呕吐宿食、痰涎、水液或黄绿色液体,或干呕无物为主症,一日数次或数日一次不等,持续或反复发作,常伴有恶心、纳呆、泛酸嘈杂、胸脘痞闷等症状。

2。起病或急或缓,多由感受外邪、饮食不节(洁)、情志不遂以及闻及特殊气味等因素而诱发,或有服用药物、误食毒物史。

恶心呕吐,胸膈满闷等症。

常用药:藿香、苏梗解表化浊,和胃止呕;半夏、生姜降逆止吐;厚朴、白蔻仁、陈皮、茯苓理气降逆,祛湿和胃。

病轻者,可用成药藿香正气丸吞服;若夹有宿食积滞,脘胀嗳腐著者,加神曲、鸡内金、莱菔子以消导积滞;兼气机阻滞,脘闷腹胀者,可酌加木香、枳壳行气消胀;表邪甚,恶寒肢楚者,加荆芥、防风、羌活以加强解表散邪之力;若值夏令,感受暑湿,而有身热心烦者,去苏叶、生姜,加黄连、香薷、荷叶清暑化湿;若秽浊犯胃,胸脘痞闷,舌苔白腻者,可加服玉枢丹辟秽泄浊止呕。

2。饮食停滞证

症状:呕吐酸腐量多,或吐出带有未消化的食物,嗳气厌食,脘腹胀满,大便秘结或溏泻,舌苔厚腻,脉滑实有力。

证机概要:积食内停,中焦壅滞,胃气上逆。

治法:消食化滞,和胃降逆。

代表方:保和丸加减。本方以消食和胃为主,兼有理气降逆之功效,适用于积食停滞,浊气上逆的呕吐。,

常用药:生姜、半夏降逆止呕;山楂、神曲、莱菔子消食和胃;陈皮、枳实理气;连翘散结清热。

伤于肉食而吐者,重用山楂;伤于米食而吐者,加谷芽;伤于面食而吐者,重用莱菔子,加麦芽;伤于豆制品而吐者,加生萝卜汁;酒积者,重用神曲,加蔻仁、枳棋子、葛花;鱼蟹积者,加苏叶、生姜。

因食物中毒呕吐者,若邪在上脘,用烧盐方探吐,防止毒物被吸收;若食滞在肠,腹胀拒按或便秘者,可加小承气汤导滞通腑,使积滞下行,则呕吐自止;胃中积热上冲,食已即吐,口臭而渴,苔黄脉数者,加黄芩、黄连清胃泄热,或改用大黄甘草汤合橘皮竹茹汤以清胃降逆。

3。痰饮内阻证

症状:呕吐清水痰涎,或胃部如囊裹水,脘痞满闷,纳谷不佳,头眩,心悸,或逐渐消瘦,舌苔白滑而腻,脉沉弦滑。

证机概要:中阳不振,痰饮内停,胃气上逆。

治法:温化痰饮,和胃降逆。

代表方:小半夏汤合苓桂术甘汤加减。两方均有化饮降逆作用,治疗水饮停留在胃,呕吐清水痰涎等症,但前方以和胃降逆为主,后方则以温阳化饮为主。

常用药:半夏、生姜和胃降逆止呕;茯苓、白术、陈皮、甘草健脾利水化湿;桂枝温化痰饮。

湿阻中焦,气机不利,脘痞胀满,苔厚,可加苍术、厚朴、枳实燥湿理气;脘闷不食者,加白蔻仁、砂仁化浊开胃。若胸膈烦闷,口苦,心烦不寐,舌苔黄腻,痰郁化热者,可改用黄连温胆汤加减,以清热化痰,和胃止呕。

4。肝气犯胃证

症状:呕吐吞酸,或干呕泛恶,脘胁胀痛,烦闷不舒,暖气频频,每遇情志失调而发作或加重,舌边红,苔薄腻或微黄,脉弦。

证机概要:肝失疏泄,横逆犯胃,胃失和降。

治法:疏肝和胃,降逆止呕。

代表方:半夏厚朴汤合左金丸加减。前方行气开郁,化痰降逆,用于七情郁结,气滞于胃,泛恶呕吐;后方辛开苦降,泄肝和胃,用于肝郁化火,上逆犯胃所致的呕吐。常用药:厚朴、苏梗、香附、佛手疏肝解郁,理气和胃;半夏、生姜、旋覆花降逆止呕;吴茱萸、黄连辛开苦降,泄肝安胃;茯苓渗湿健脾。

若肝郁化热,心烦口渴者,酌加竹茹、黄芩、芦根泄热生津止渴;口苦嘈杂,大便干结,腑气不通者,酌加大黄、枳实通腑止吐;郁热伤阴,口燥咽干,胃中灼热,舌红少苔者,去厚朴、紫苏等香燥药,加北沙参、麦冬、竹茹等养阴和胃,润降止吐;若胸胁胀满疼痛较甚,加川楝子、郁金、香附疏肝解郁;若呕吐日久,诸药无效,胸胁刺痛,舌有瘀斑者,可酌加桃仁、红花等活血化瘀。呕吐苦水甚或黄绿水者,属于“胆呕”,多由胆热犯胃所致,宜黄连温胆汤合左金丸加黄芩、连翘、代赭石等清泄胆火,降胃止呕。

5。脾胃虚寒证

症状:饮食稍多即欲呕吐,时发时止,食入难化,胸脘痞闷,不思饮食,面色咣白,倦怠乏力,四肢不温,口干不欲饮,大便溏薄,舌质淡,脉濡弱。

证机概要:脾胃虚寒,失于温煦,运化失职。治法:温中健脾,和胃降逆。

代表方:理中汤加减。本方具有温补脾阳、甘温降逆之功效,用于脾胃虚寒,脾失健运,胃气不降之呕吐。

常用药:党参、白术、甘草益气健脾;干姜、吴茱萸温中和胃;半夏、砂仁和胃理气,降逆止吐。

胃虚气逆,呕恶频繁,嗳气频作,中脘痞硬者,酌加代赭石、旋覆花、枳壳等以镇逆和胃;阳虚水饮内停,呕吐清水,胃脘冷胀,四肢清冷者,宜加附子、川椒、桂枝等,以温中化饮,降逆止呕。

6。胃阴不足证

症状:呕吐反复发作,或时作干呕,恶心,似饥而不能食,胃脘嘈杂,口干咽燥,舌红少津,苔少,脉多细数。

证机概要:胃阴不足,失于濡润,和降失司。治法:滋养胃阴,降逆止呕。

代表方:麦门冬汤加减。本方具有益胃生津、降逆下气功能,用于胃阴不足,润降失司之呕吐。

常用药:北沙参、麦冬、石斛、乌梅养阴生津;太子参、谷芽、甘草益气和胃;半夏降逆止呕。

若呕吐甚,加竹茹、橘皮、枇杷叶和降胃气;津伤较甚,大便燥结,舌红无苔者,酌加生地黄、天花粉、火麻仁、白蜜等生津养胃,润燥通腑;伴倦怠乏力,纳差舌淡,加白术、山药益气健脾。

【预后转归】

暴病呕吐一般多属邪实,治疗较易,治疗及时则预后良好。惟痰饮与肝气犯胃之呕吐,每易复发。呕吐日久,病情可由实转虚,或虚实夹杂,病程较长,且易反复发作,较为难治。

久病、大病之中出现呕吐,其轻重进退取决于原发疾病的控制。若呕吐不止,饮食难进,脾胃衰败,后天乏源,易变生它证,或致阴竭阳亡。

【预防调护】

饮食失调是导致呕吐最常见的原因,因此要养成良好的饮食习惯,不暴饮暴食,不食变质腐秽食物;脾胃素虚者勿过食生冷、肥甘腻滞等食品;胃中有热者忌食辛辣、香燥之品。保持心情舒畅,避免精神刺激,对肝气犯胃者尤当注意。对可能引起呕吐的原发疾病要积极治疗。

呕吐患者应少食多餐,以清淡流质饮食为主,并注意营养的均衡。忌食肥甘厚腻、生冷粗硬、腥膻异味及辛辣刺激之品,必要时禁食。对呕吐不止的病人,应卧床休息,密切观察病情变化。重症、昏迷或体力差的病人要侧卧,防止呕吐物进入气道。吐后用温水漱口,清洁口腔。

【临证备要】

1。合理使用和胃降逆药物。胃气上逆是呕吐发病的关键,治疗呕吐当以和胃降逆为基本治法,故在审因论治中,不论何种治法,皆应配合和胃降逆药物,以顺应“胃气以下行为顺”的正常生理功能,呕吐始能得止。处方宜精,选药宜少,以芳香醒脾之剂为宜,药如半夏、生姜、苏梗、黄连、砂仁、丁香、旋覆花、代赭石等。历代医家认为降逆止呕药中,以半夏、代赭石效力最著。而于辛开苦降一法中,生姜味辛,黄连味苦,为该治法中具有代表性的药物,值得参用。避免使用臭浊味厚之品,服药也应少量频服,并根据病情采取热服或冷服,或加入少量生姜或姜汁,以免格局难下。

2。注意对因治疗。由于呕吐可涉及多种疾病,在辨证施治的同时,应结合辨病,明确发病原因,对因治疗以消除致吐之源。

3。不可见吐治吐。由于呕吐既是病态,又是人体祛除胃中病邪的一种保护性反应,如遇饮食腐秽,停饮积痰,或误吞毒物,邪停上脘,欲吐不能或吐而未净者,不应止吐,当因势利导,给予探吐以祛除病邪。

4。合理运用下法。就一般而论,呕吐病位在胃,不应用下药攻肠。若呕吐属虚者,下之更有虚虚之弊。但下法又非所有呕吐之禁忌。胃与肠相连,同主运化,若呕吐因于胃肠实热,又兼大便秘结者,应及时使用下法,通其大便可折其上逆之势。大黄不但是通腑主药,亦是降胃良药,《金匮要略》有“食已即吐者,大黄甘草汤主之”的记载。

5。呕吐日久变证多。剧烈呕吐或顽固性呕吐日久,多伤津损液,甚至引起气随津脱等变证,应采取纠正脱水、调整水电解质平衡等措施,防治变证。

【医案举隅】

王某,女,18岁。1974年3月5日初诊。

患呕吐已1年余,食后胃中不舒,渐渐吐出不消化物,无酸味,吐尽方舒,吐后又觉饥嘈,略进饮食,泛吐如前。形体消瘦,大便艰难(x线胃肠检查无异常发现),口干,舌质红,脉细弱。由于精神刺激,饥饱失调,引起久吐不止,导致气阴两伤,上逆之气,从肝而出,损伤脾胃。先用顺气降逆,泄肝养胃之法。

煅赭石12g,北沙参9g,麦冬9g,川楝子9g,半夏9g,陈皮6g,姜竹茹9g,谷芽12g,枳壳4。5g。3剂。

二诊:3月8日。呕吐略减,胃嘈如前,前方再加黄连1。5g。7剂。三诊:3月15日。呕吐逐步减轻,原方续服7剂。

四诊:3月23日。呕吐已止,大便亦通,饮食渐进(先进豆浆、稀粥,渐渐能食软饭),胃中较舒,但神疲,舌红无苔,脉细。可见脾胃已伤,气阴未复,再与益气生津、健脾和胃之法,方用《金匮》麦门冬汤加减。

麦冬9g,半夏4。5g,党参9g,生甘草3g,陈皮4。5g,香谷芽12g。此方嘱连服10剂,巩固疗效,并注意饮食不宜过量,以防复发。

按:患者肝气犯胃,久吐伤正,虚实夹杂。治疗先以泄肝降逆止呕为主,兼以养胃,治标以控制病情;终以益气生津,健脾和胃,治本而复正收功。本案临证思路清晰,治疗重点突出,用药灵巧,既有守法坚持,也有随证更方,疗效显著。

(上海中医药大学中医文献研究所。内科名家黄文东学术经验集。

上海中医药大学出版社。1994)

【古代文献精选】

《景岳全书…呕吐》:“呕吐一证,最当详辨虚实。实者有邪,去其邪则愈;虚者无邪,则全由胃气之虚也。所谓邪者,或暴伤寒冷,或暴伤饮食,或因胃火上冲,或因肝气内逆,或以痰饮水气聚于胸中,或以表邪传里,聚于少阳、阳明之间,皆有呕证,此皆呕之实邪也。所谓虚者,或其本无内伤,又无外感,而常为呕吐者,此既无邪,必胃虚也。或遇微寒,或遇微劳,或遇饮食少有不调,或肝气微逆,即为呕吐者,总胃虚也。”

《临证指南医案·呕吐》华岫云按:“今观先生之治法,以泄肝安胃为纲领,用药以苦辛为主,以酸佐之。如肝犯胃而胃阳不衰有火者,泄肝则用芩、连、楝之苦寒。如胃阳衰者,稍减苦寒,用苦辛酸热,此其大旨也。若肝阴胃汁皆虚,肝风扰胃呕吐者,则以柔剂滋液养胃,息风镇逆。若胃阳虚,浊阴上逆者,用辛热通之,微佐苦降。若但中阳虚,而肝木不甚亢者,专理胃阳,或稍佐椒、梅。若因呕伤,寒郁化热,劫灼胃津,则用黄连温胆汤加减。若久呕延及肝肾皆虚,冲气上逆者,用温通柔润之补下焦主治。若热邪内结,则用泻心法。若肝火冲逆伤肺,则用养金制木,滋水制火。”

《证治汇补·呕吐》:“夹寒,则喜热恶寒,肢冷脉小。夹热,则喜冷恶热,躁渴脉洪。气滞者,胀满不通。痰饮者,遇冷即发。呕苦,知邪在胆。吐酸,识火入肝。呕涎水,虽属痰饮,尚疑虫症。吐酸腐,无非食滞,更防火患。吐清水,是土之卑监。吐绿水,是木之发生。黑水从胃底翻出。臭水是肠中逆来。”

第四节呃逆

呃逆是指胃气上逆动膈,以气逆上冲,喉问呃呃连声,声短而频,难以自制为主要表现的病证。

《内经》无呃逆之名,其记载的“哕”即是本病,如《素问·宣明五气》日:“胃为气逆,为哕。”该书已认识本病的病机为胃气上逆,还认识到呃逆发病与寒气及胃、肺有关,如《灵枢·口问》说:“谷人于胃,胃气上注于肺。今有故寒气与新谷气,俱还入于胃,新故相乱,真邪相攻,气并相逆,复出于胃,故为哕。”且认识到呃逆是病危的一种征兆,如《素问·宝命全形论》日:“病深者,其声哕。”在治疗方面,《灵枢·杂病》提出了三种简易疗法,说:“哕,以草刺鼻,嚏,嚏而已;无息而疾迎引之,立已;大惊之,亦可已。”汉·张仲景在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中将呃逆分了三类,并提出了治法方药。本病证在宋代还称为“哕”,如宋·陈无择在《三因极一病证方论·哕逆论证》中说:“大率胃实即噫,胃虚则哕,此由胃中虚,膈上热,故哕。”指出呃逆与膈相关。元·朱丹溪始称之为“呃逆”。明·张景岳进一步把呃逆病名确定下来,并澄清了一些混乱称谓,如《景岳全书·呃逆》说:“哕者,呃逆也,非咳逆也;咳逆者,咳嗽之甚者也,非呃逆也;干呕者,无物之吐,即呕也,非哕也。噫者,饱食之息,即嗳气也,非咳逆也。后人但以此为鉴,则异说之疑,可尽释矣。”清·李用粹《证治汇补·呃逆》对本病系统地提出治疗法则:“治当降气化痰和胃为主,随其所感而用药。气逆者,疏导之;食停者,消化之;痰滞者,涌吐之;热郁者,清下之;血瘀者,破导之;若汗吐下后,服凉药过多者,当温补;阴火上冲者,当平补;虚而夹热者,当凉补。”至今仍有一定指导意义。

呃逆相当于西医学中的单纯性膈肌痉挛,而其他疾病如胃肠神经官能症、胸腹腔肿瘤、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症及胸腹手术后等所引起的膈肌痉挛之呃逆,均可参考本节辨证论治。

【病因病机】

呃逆多由饮食不节、情志不遂、正气亏虚等所致。胃失和降,膈间气机不利,气逆动膈是呃逆的主要病机。

一、病因

1。饮食不节

进食太快,过食生冷,或滥服寒凉药物,寒气蕴蓄于胃,循手太阴之脉
返回目录 上一页 下一页 回到顶部 0 0
快捷操作: 按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页 按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页 按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部!
温馨提示: 温看小说的同时发表评论,说出自己的看法和其它小伙伴们分享也不错哦!发表书评还可以获得积分和经验奖励,认真写原创书评 被采纳为精评可以获得大量金币、积分和经验奖励哦!