中医内科学-第3部分

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同病异治，是指同一种疾病，由于患者个体的不同，或处于疾病发展的不同阶段，所形成的病理变化不同，所表现的证候不同，因而治法也不相同。如头痛病证，有外感头痛与内伤头痛的区分。外感头痛又有风寒头痛、风热头痛、风湿头痛的不同。内伤头痛亦有肝阳上亢头痛、痰浊头痛、血瘀头痛之差异。治疗时应分别予以辛温解表、辛凉解表、祛风胜湿、平肝潜阳、化痰息风、活血通窍等不同治法，方能取效。反之，若一见头痛，不求其本，不识其“证”，不知究其病机，概施川芎、白芷、吴萸、藁本诸止头痛药物，则难取得满意疗效。因此同病异治是同中求异辩证法思想的具体应用。

异病同治，是指不同的疾病，若出现相同的病理变化，即形成相同的证候时，可以采取相同的治法。如癃闭和遗尿虽系两种临床表现截然不同的疾病，但皆可因肾阳亏虚引起，故皆可予金匮肾气丸温肾助阳，癃闭病可借金匮肾气丸恢复膀胱气化功能，遗尿病则可借金匮肾气丸恢复肾气的固摄作用。因此异病同治是异中求同辩证法思想的具体应用。

但应注意每一种疾病各有其独特的病理特点，必然有其基本的治疗原则或治疗大法。因而证虽异仍存有同性，证虽同也存有差异，临证需准确把握，方不失中医辨证论治之要求。

3。明辨标本缓急

标和本是相对的概念，用以说明病变过程中矛盾的主次关系。本是事物的主要矛盾，标是事物的次要矛盾。张景岳说：“标，末也；本，源也。”如正气与邪气，则正气为本，邪气为标；病因与症状，则病因为本，症状为标；先病与后病，则先病为本，后病为标；表病与里病，则里病为本，表病为标；病情的缓急，则急者为标，缓者为本。

疾病的发生发展过程极其复杂，表现有邪正盛衰、病情缓急、旧病未愈新病又起、表证与里证并见，在临证时必须分清疾病的标本主次、轻重缓急。“甚者独行，间者并行”，是指采取“急则治其标，缓则治其本”和“标本同治”的方法进行治疗，也即明辨标本缓急的治疗原则。

急则治其标，是指在疾病的发展过程中，若现紧急危重证候，危及患者生命，就应先行解除，后再治本。如鼓胀见重度腹水，致呼吸喘促，难以平卧，二便不利，若正气可支，就应攻逐利水，以治其标，待水消病缓，再予补脾养肝，以图其本。

缓则治其本，是指在病情缓和的情况下，应从根本上治疗疾病。因标病由本病而生，消除本病，标病自然随之而解。如阴虚咯血，则咯血为标，阴虚为本，若咯血量少，标症不急，当滋阴润肺，从根本上治疗咯血，阴虚之本得治，则咯血之标自除。在标本俱急的情况下，必须采取标本同治的原则。如水肿见咳喘、胸满、腰痛、小便不利、一身尽肿、恶寒等症，其本为肾虚水泛，标为风寒束肺，乃标本均急之候，必须用温肾助阳、发汗、利小便的治法，温里解表。

4。把握动态变化

疾病的过程是邪正斗争，此消彼长，不断变化发展的过程，疾病的每个阶段都有不同的病理特点。因此，必须把握其动态变化，分阶段进行治疗。

外感病证，初期阶段邪气未盛，正气未衰，病较轻浅，可即发散祛邪；进入中期，病邪深入，病情加重，更当着重祛邪，减其病势；迨至后期，邪气渐衰，正气未复，既要继续祛除余邪，又要扶正以祛邪，使邪去正复0这是把握动态变化治疗原则在外感病证方面的应用。

内伤病证，初病之时，一般不宜用峻猛药物；进入中期，大多正气渐虚，治当轻补；或有因气、血、痰、火郁结而成实证，需用峻剂而治者，亦只宜暂用；及至末期，久虚成损，则宜调气血，养五脏，兼顾其实。如徽瘕，病之初起，其积未坚，治宜消散之；进入中期，所积渐坚，治宜软化之；转入后期，正气已虚，则宜攻补兼施，审其主次处理。

5。顺应异法方宜

疾病的发生、发展受多种因素影响，如时令气候、地理环境等，尤其是患者体质因素的影响更为明显。因此，在治疗疾病时，必须根据季节、气候、地区、病人的体质、年龄等不同特点而选用适宜治疗方法，此即顺应异法方宜的治疗原则，具体包括因时制宜、因地制宜、因人制宜三个方面。

四时气候的变化对人体的生理功能、病理变化均会产生一定影响。即使一日之内，人体的气血也依经络循行有一定的流注次序。因此，在病理状态下会出现“旦慧、昼安、夕加、夜甚”的时辰变化规律。治疗应结合不同季节、不同时辰的特点，考虑用药的原则，称为“因时制宜”。如春夏季节，气候由温渐热，阳气升发，人体腠理疏松开泄，即便此时外感风寒，治疗时一般也不可过用辛温发散之品，以防止开泄太过，耗气伤阴；而秋冬季节，气候由凉逐渐变寒，阴盛阳衰，腠理致密，阳气敛藏于内，此时若非大温大热之证，寒凉之品断当慎用，以防苦寒伤阳。

根据不同地区的地理环境特点，考虑治疗用药的原则，称为“因地制宜”。如我国西北地区，地势高而寒冷少雨，故其病多燥寒，治宜辛润；东南地区地势低而温热多雨，故其病多湿热，治宜清化。地区不同，患病亦异，治法应当有别。即使患者有相同病证，治疗用药亦应考虑不同地区的特点而区别对待。如辛温发表药治外感风寒证，在西北地区，药量可以稍重；而东南温热地区，药量则宜稍轻，或改用辛平宣泄之剂。根据病人年龄、体质、性别、生活习惯等不同特点，来考虑治疗用药的原则，称为“因人制宜”。如妇女患者，因有月经、怀孕、产后等特殊情况，治疗用药必须加以考虑，慎用或忌用峻下、破血、滑利等药物。不同年龄其生理机能及病变特点亦不相同，老年人气血衰少，生机减退，患病多虚证或正虚邪实，虚证宜补，而有邪实须攻者应慎重，以免损伤正气。在体质方面，由于个体的先天禀赋和后天调养不同，素质有强有弱，尚有偏寒偏热以及素有宿疾的不同，故虽患同一疾病，治疗用药亦应有所区别，阳热之体慎用温补，阴寒之体慎用寒凉等。

6。据证因势利导

同一疾病有不同的治疗方案，如何制订最佳方案，须遵守因势利导的原则。因势利导要求顺其病势，就近祛邪，以获得最佳治疗效果。如饮食积滞，应积极祛除，但须注意食在膈下（亦即入肠）方用泻法；若食尚在胃，又当选用探吐或用消食药，才能取得理想的效果，否则反伤正气，贻误病情。

7。先期治未病

先期治未病包括未病先防和既病防变两个方面。

未病先防，是指对有可能发生疾病的个体和人群，及早提出预防措施，运用药物培补人体的正气，预防疾病发生的方法。如16世纪前后针对当时天花流行的情况，采取人痘接种法来预防天花的发生，就是未病先防治则的具体应用。在流感肆虐季节，服用玉屏风散对体弱、气虚者起到补气固表的作用，以预防流感的侵袭，也是未病先防治则的具体应用。

既病防变，是指医者可根据疾病传变规律，防其传变，对可能受到传变的脏腑和可能受到影响的气血津液，采取预防措施，阻断和防止病变的发展和传变，把病变尽可能控制在较小的范围，以利于疾病的彻底治疗，取得最好的疗效。如《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”其意是治疗肝病须应用调补脾胃法，使脾气旺盛而不受邪，以防止肝病传脾。

8。重视调摄护理

恰当的调护，有利于正气的恢复、邪气的祛除和促进患者早日康复。忽视调摄护理，不仅会延误康复时间，还会出现“食复”、“劳复”等情况，以致病情反复。因此，必须重视调摄护理。

调摄护理的内容十分丰富，如饮食护理、生活护理、精神护理、服药护理等。护理措施的采用同样应以辨证论治为指导，当辨证施护，随证而异。如对风寒表证，在应用解表发汗时，护理上不仅应避免病人再受风寒外袭，还要酌加衣被，给予热汤、热粥，促其发汗。若属里实热证，在调护上则要注意多给清凉冷饮，保持室内通风，衣着宜薄，且使大便通畅，或以温浴降温。还应重视精神护理，使病人保持心情舒畅。在饮食护理方面要注意忌宜。在配合药物治疗时，可加用如针灸、推拿、拔火罐、熨法等其他治疗护理方法，以增强治疗效果。

第三章中医内科疾病辨证论治概要

第一节外感六淫病证辨治概要

六淫是指风、寒、暑、湿、燥、火六种邪气。“淫”是淫乱、太过的意思。在正常情况下，它们是自然界六种不同的气候变化，统称为“六气”。在异常情况下，如气候突变，或人体抵抗力下降，机体不能及时应变，六气就成为外感病的致病因素，统称为六淫病邪。

六淫引起的疾病，具有一定的季节性，如夏季多暑病，冬季多寒病。但由于气候变化的复杂性，以及人体的个体差异，虽在同一季节里，也可感受不同的病邪而发生不同的疾病。如夏令虽多发暑病，但如素体阳虚，又贪凉饮冷，也可发生寒病（古人称之为“阴暑”）。秋令为燥病的多发季节，然早秋燠热，感邪多发温燥；而晚秋清凉，感邪多发为凉燥。

六淫致病，既单一，更多是杂合，如风、寒、湿三气杂至合而为痹之类。而六淫之邪侵入人体后，在一定条件下亦可发生转化，如寒可郁而化热，温热可以化燥等。故辨证时必须根据不同的临床表现，审证求因，然后确立治法和选方用药。

【辨证论治】

一、风

风为六淫之首，虽属春令主气，但四季皆有。一般外感为病，常以风为先驱，其他邪气多依附于风而侵犯人体，如风湿、风寒、风热、风燥之类，故《素问·骨空论》云：“风为百病之始。”《素问…风论》云：“风者，百病之长也。”为此，古人亦有把风邪当作外感致病因素的总称者。

风性轻扬，易于侵犯人体的上部和肌表，故临床常见头痛、感冒等病证。如《素问·太阴阳明论》说：“伤于风者，上先受之。”风性疏泄，其侵袭人体，可使肌腠开泄，故多见恶风、自汗等症状。

风性善动，其临床表现多见动摇不定，所谓“风胜则动”（《素问·阴阳应象大论》）。如痉证的四肢抽搐，颈项强直，甚至角弓反张，即属于风。风性善行而数变，其症多游走不定，变化迅速，如痹证中风邪偏盛的行痹，常见游走性关节肌肉疼痛等。

1。风寒

症状：恶寒，发热，无汗，头痛身痛，鼻流清涕，咳嗽，痰稀。舌苔白润，脉浮而紧。

病机：风寒束表，肺卫不宣。治法：疏风散寒。

方药：荆防达表汤加减。本方功能疏风散寒解表，用于风寒袭表，肺卫失和等证。药用荆芥、防风、羌活、苏叶、白芷、豆豉、葱白疏散风寒，发汗解表。

如寒邪偏胜，可加用麻黄、桂枝以辛温发汗；咳嗽，加杏仁、桔梗宣畅肺气。

2。风热

症状：发热，微恶风寒，少汗或无汗，头痛，咳嗽，痰黏或痰黄，鼻流浊涕，咽痛，口渴。苔薄，舌边尖红，脉浮数。

病机：风热袭表，肺失清肃。治法：疏风清热。

方药：桑菊饮加减。本方辛凉解表，疏散风热，用于风热袭于肺卫，卫表不和等证。

药用桑叶、菊花、薄荷疏散上焦风热；杏仁、桔梗宣肺止咳；连翘清热达表；葛根解表清热。

如风热较甚，改用银翘散。药用银花、连翘清热疏风；豆豉、荆芥辛散透表；牛蒡子、桔梗、甘草清利咽喉；芦根、竹叶清热生津。

3。风入经络

症状：肢体关节游走疼痛，或拘急不利，项强，口眼歪斜，甚则四肢抽搐，角弓反张，牙关紧闭。舌苔薄白，脉浮弦。

病机：风邪人络，络脉痹阻。治法：祛风通络。

方药：防风汤、牵正散、玉真散。三方均有祛风功能，但防风汤祛风通络宣痹，用于痹证偏于风胜者；牵正散祛风化痰通络，用于风痰入于经络而有口眼歪斜、半身不遂者；玉真散搜风化痰解痉，用于破伤风见有牙关紧闭、角弓反张、肢体拘挛、抽搐等症。

药用羌活、防风、白芷散风祛邪；僵蚕、全蝎、白附子搜风化痰通络。

肌肤不仁，手足麻木，加当归、白芍等养血祛风。

二、寒

寒为冬令主气，寒邪为冬令常见病因，但也可在其他季节引起疾病。如盛夏贪凉，寒邪即可侵袭人体而发病，即前人所谓“阴暑”或“夏日伤寒”之类。

寒为阴邪，易伤阳气。寒邪由外而入，致病又有伤寒与中寒之别。寒邪伤于肌表，卫阳被遏，称为伤寒；寒邪直中脏腑，导致阴盛阳伤，称为中寒。

寒主收引，其性凝滞。所谓“收引”，是指寒邪入侵经络关节而致筋脉拘急挛缩，伸屈困难，如痹证中的痛痹；或寒邪袭表，使毛窍收缩，腠理闭塞，从而出现恶寒、无汗、头痛等症。此即《素问·举痛论》所云“寒则气收”。所谓“凝滞”，是指凝结、阻滞之义。血得温则行，得寒则凝，如寒邪入侵人体，损伤阳气，使气血凝结，阻滞不通，不通则痛，而引起胃痛、腹痛等痛证。

1。寒邪侵表

症状：恶寒，发热，无汗，头痛项强，身痛或骨节疼痛，痛处不移，得热痛减，遇冷痛剧，筋脉拘急不利。舌苔薄白，脉浮紧。

病机：寒邪伤表，肺卫不宣。治法：辛温发汗，散寒解表。方药：麻黄汤加减。本方功能辛温散寒，发汗解表，用于外感寒邪致病者。

药用麻黄、苏叶、白芷、生姜发汗解表，外散风寒；桂枝发汗解肌，温经通络；杏仁宣畅肺气。

2。中寒

症状：恶寒战栗，肢体麻木，四肢冰冷挛痛，面青咬牙，神志迟钝，昏迷僵直，呼吸缓慢，口鼻气冷，皮肤隐紫。舌苔白滑，脉象沉伏。

病机：寒邪直中，伤及阳气。

治法：助阳破阴，温里祛寒。

方药：四逆汤加减。本方功能温中散寒，回阳救逆，治阳衰阴盛之病证。

药用附子、干姜、肉桂回阳救逆；红参、炙甘草、当归温养气血。

三、暑

暑为夏令主气，系火热所化，暑邪致病有明显的季节性，暑病多发于夏季，故《素问·热论》云：“后夏至日为病暑。”

暑为阳邪，其性炎热，善发散，暑邪致病可致人体阳气亢盛，腠理开泄，而致汗液过度外泄，津伤气耗。

暑气通心，若暑热内犯心营，心神被扰，可出现高热昏迷、不省人事等症。

暑多夹湿，由于盛暑时节，天暑下迫，地湿上蒸，湿热蒸腾，故常见暑热夹湿的症状。

1。中暑

症状：头昏胀痛，胸闷，恶心欲吐，身热烦渴，短气，四肢无力，或皮肤干燥，色红而热，少汗，或汗多肤冷，尿短赤，甚则突然昏倒，谵语，抽搐。舌干少津，脉细数无力。

每发生于盛暑之时，或高温作业环境。又称“中热”、“中喝”。病机：暑热蒙心，气阴两伤。

治法：清暑生津。

方药：人参白虎汤加减。本方清热益气护津，治阳明热盛，伤津耗气，高热，烦渴，多汗等症。

药用生石膏、知母清泄暑热；银花、连翘清暑透表；麦冬、芦根泄热生津。

如无汗，加薄荷、青蒿透热外达；兼见汗多，气短，脉虚，加人参益气生津；心烦心悸者，加益元散清暑安神；如伴见神昏谵妄、抽搐者，可加黄连、犀角（用水牛角代）清心营之热，加生地、玄参、麦冬清营热而护营阴，加石菖蒲、郁金清心开窍；如暑热伤正，出现面色苍白，呼吸