中医内科学-第26部分

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病因与肾阴盛衰有关。

西医学中不与精神疾病或躯体疾病相关联的失眠为原发性失眠，可参考本节内容辨证论治。失眠又是多种精神障碍和多种躯体疾病中的常见伴发症状，当以失眠为主要临床表现时亦可参考本节内容辨证论治。

【病因病机】

正常睡眠依赖于人体的“阴平阳秘”，脏腑调和，气血充足，心神安定，卫阳能人于阴。如思虑过度，内伤心脾；或体虚阴伤，阴虚火旺；或受大惊大恐，心胆气虚；或宿食停滞化为痰热，扰动胃腑；或情志不舒，气郁化火，肝火扰神，均能使心神不安而发为本病。

一、病因

1。情志失常

喜怒哀乐等情志过极可导致脏腑功能失调而发生不寐。或由情志不遂，郁怒伤肝，气郁化火，上扰心神；或由五志过极，心火内炽；或由喜笑无度，心神激动；或因过度忧思，伤及心脾，营血亏虚，不能上奉于心，而致心神不安；或由暴受惊恐，导致心虚胆怯，神魂不安，均可导致夜不能寐。

2。饮食不节

暴饮暴食，宿食停滞，脾胃受损，酿生痰热，壅遏于中，痰热上扰，胃气失和而不得安寐。此外，浓茶、咖啡、酒之类饮料也可导致不寐。

3。劳逸失调

劳倦太过则伤脾，过逸少动亦致脾虚气弱，运化不健，气血生化乏源，不能上奉于心，以致心神失养而失眠。

4。病后体虚

久病血虚，年迈血少，引起心血不足，心失所养，心神不安而不寐。亦可因年迈体虚，阴阳亏虚而致不寐。若素体阴虚，兼因房劳过度，肾阴耗伤，阴衰于下，不能上奉于心，水火不济，心火独亢，火盛神动，心肾失交而心神不宁。

二、病机

不寐的病因虽多，但其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴。病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关。因血之来源，由水谷精微所化，上奉于心，则心得所养；受藏于肝，则肝体柔和；统摄于脾，则生化不息；调节有度，化而为精，内藏于肾，肾精上承于心，心气下交于肾，阴精内守，卫阳护于外，阴阳协调，则神志安宁。

不寐的病理性质有虚实之分。肝郁化火，或痰热内扰，心神不安者以实证为主。心脾两虚，气血不足，或心胆气虚，或心肾不交，水火不济，心神失养，神不安宁，多属虚证。但久病可表现为虚实兼夹，或为瘀血所致。

不寐失治误治可发生病机转化，如肝郁化火证病情加重，火热伤阴耗气，则由实转虚；心脾两虚者，饮食不当，更伤脾胃，使气血愈虚，食积内停，而见虚实夹杂；如温燥太过，易致阴虚火旺；属心肾不交者，可进一步发展为心火独亢，肾水更虚之证。

【诊查要点】

一、诊断依据

1。不寐，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。

2。可伴有头昏头痛、心悸健忘、心烦、神疲等。

3。常有情志失常、饮食不节、劳倦过度及病后、体虚等病史。

二、病证鉴别

不寐应与一时陛失眠、生理性少寐、他病痛苦引起的失眠相区别。不寐是指单纯以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难。若因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时陛失眠不属病态。至于老年人少寐早醒，亦多属生理状态。若因其他疾病痛苦引起失眠者，则应以祛除有关病因为主。

【辨证论治】

一、辨证要点

不寐首先应辨虚实。虚证多为阴血不足，心失所养。如虽能入睡，但睡间易醒，醒后不易再睡，兼见体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘，多属心脾两虚证；如心烦失眠，不易入睡，兼见心悸，五心烦热，潮热，多属阴虚火旺证；如入睡后容易惊醒，平时善惊，多为心虚胆怯证或血虚肝旺证。实证为邪热扰心，心神不安。如心烦易怒，不寐多梦，兼见口苦咽干，便秘溲赤，为肝火扰心证；如不寐头重，痰多胸闷，为痰热扰心证。

二、治疗原则

治疗当以补虚泻实、调整脏腑阴阳为原则。实证泻其有余，如疏肝泻火、清化痰热、消导和中；虚证补其不足，如补益心脾、滋阴降火、益气镇惊安神。在此基础上选加安神之品。

三、证治分类

1。肝火扰心证症状：不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴有头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦而数。

证机概要：肝郁化火，上扰心神。

治法：疏肝泻火，镇心安神。

代表方：龙胆泻肝汤加减。本方有清泻肝胆实火之功效，适用于肝郁化火上炎所致的不寐。

常用药：龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火；泽泻、车前子清利湿热；当归、生地滋阴养血；柴胡疏畅肝胆之气；甘草和中；生龙骨、生牡蛎、灵磁石镇心安神。

若胸闷胁胀，善太息者，加香附、郁金、佛手以疏肝解郁。若肝胆之火上炎的重症，彻夜不寐，头晕目眩，头痛欲裂，大便秘结者，可改服当归龙荟丸。

2。痰热扰心证

症状：心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，口苦，头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。

证机概要：湿食生痰，郁痰生热，扰动心神。

治法：清化痰热，和中安神。

代表方：黄连温胆汤加减。本方清心降火，化痰安中，适用于痰热扰心所致的不寐。

常用药：半夏、陈皮、茯苓健脾化痰；枳实、黄连、竹茹清心降火化痰；龙齿、珍珠母、磁石镇心安神。

若不寐伴胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑，加用半夏秫米汤和胃健脾，交通阴阳；若饮食停滞，胃中不和，嗳腐吞酸，脘腹胀痛，再加神曲、焦山楂、莱菔子，或用保和丸消导和中。若痰热盛，痰火上扰心神，彻夜不寐，大便秘结者，可用礞石滚痰丸以泻火逐痰。

3。心脾两虚证

症状：不寐，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力。

证机概要：脾虚血亏，心神失养，神不安舍。

治法：补益心脾，养血安神。

代表方：归脾汤加减。本方益气补血，健脾养心，适用于不寐健忘，心悸怔忡，面黄食少等心脾两虚证。

常用药：人参、炒白术、炙甘草、黄芪、当归健脾益气补血；远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉补益心脾安神；木香行气舒脾。

著不寐较重者，加五味子、夜交藤、柏子仁养心安神，或加生龙骨、生牡蛎、琥珀末以镇静安神；若心血不足较甚者，加熟地、芍药、阿胶以养心血；若兼见脘闷纳呆，苔腻，重用白术，加苍术、半夏、陈皮、茯苓以健脾燥湿，理气化痰。

4。心肾不交证

症状：心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。

证机概要：肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾。

治法：滋阴降火，交通心肾。

代表方：六味地黄丸合交泰丸加减。前方以滋阴补肾为主，用于头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗等肾阴不足证；后方清心降火，引火归原，用于心烦不寐，梦遗失精等心火偏亢证。

常用药：熟地、山萸肉、山药滋补肾阴；泽泻、茯苓、丹皮清泄相火；黄连清心降火；肉桂引火归原。

若心阴不足为主者，可选用天王补心丹以滋阴养血，补心安神。若阴血不足，心火亢盛者，可选用朱砂安神丸。心烦不寐，彻夜不眠者，加朱砂、磁石、生龙骨、龙齿重镇安神。

5。心胆气虚证

症状：不寐，多噩梦，易于惊醒，触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸，伴气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细。

证机概要：心胆虚怯，心神失养，神魂不安。

治法：益气镇惊，安神定志。

代表方：安神定志丸合酸枣仁汤加减。前方益气、镇惊、安神，适用于心胆气虚，痰浊扰心所致的不寐易惊，心悸气短；后方养血清热除烦，适用于阴血偏虚的虚烦不寐。

常用药：人参、茯苓、炙甘草益心胆之气；茯神、远志、龙齿、石菖蒲化痰宁心，镇惊安神；川芎、酸枣仁调血养心；知母清热除烦。

若心肝血虚，惊悸汗出者，重用人参，加白芍、当归、黄芪以益气养血；若木不疏土，胸闷，善太息，纳呆腹胀者，加柴胡、香附、陈皮、山药、白术以疏肝健脾；若心悸甚，惊惕不安者，加生龙骨、生牡蛎、朱砂以重镇安神。

【预后转归】

不寐因病情不一，预后亦各异。病程短，病情单纯者，治疗收效较快。病程较长，病情复杂者，治疗难以速效。而且病因不除或治疗不当，易产生情志病变，使病情更加复杂，治疗难度增加。痰热扰心证者，如病情加重有成狂或癫之势。心胆气虚证者，日久不愈亦有成癫之虑。

【预防调护】

重视精神调摄，避免过度紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪刺激，保持心情舒畅，以放松的、顺其自然的心态对待睡眠。生活规律，加强体育锻炼，增强体质，参加适当的体力劳动，以及参加怡情养性的文艺活动。

晚餐不宜过饥、过饱，宜进清淡、易消化的食物。睡前不饮浓茶、咖啡等兴奋性饮料。讲究睡眠卫生，养成良好的睡眠习惯，创造良好的睡眠环境。

【临证备要】

1。注意调整脏腑气血阴阳的平衡。如补益心脾，应佐以少量醒脾运脾药，以防碍脾；交通心肾，C选C书C网xuanCshuC。C用引火归原的肉桂，其量宜轻；益气镇惊，常需健脾，慎用滋阴之剂；疏肝泻火，注意养血柔肝，因“肝体阴而用阳”。补其不足，泻其有余，调其虚实，使气血调和，阴平阳秘。

2。在辨证论治基础上，根据不寐虚实的不同，加用重镇安神或养血安神之品。重镇安神常用生龙骨、生牡蛎、朱砂、琥珀；养血安神常用酸枣仁、柏子仁、夜交藤、龙眼肉。

3。活血化瘀法的应用：顽固难愈的失眠，多与脏腑气血失和有关，伴有心烦，舌质偏暗，或有瘀点者，可从瘀血论治，以血府逐瘀汤为主方。

4。心理治疗在不寐治疗中占有重要的地位。要使患者消除顾虑和紧张情绪，保持精神舒畅。必要时请心理医生进行心理治疗。

【医案举隅】

姚某，女，48岁，1956年10月就诊。

长期脑力劳动，经常不能安眠，每服安定2～3片，已成习惯。心烦急躁，月事提前、色黑，舌红口干，脉弦滑有力。

处方：胆草3g，竹茹6g，陈皮6g，清半夏10g，栀子6g，黄芩10g，苏子10g，焦三仙各10g。

5剂后病证减轻，且能安寐，后每晚以炒枣仁汤送服天王补心丹10g而收功。

编者按：患者长期不能安眠，心烦急躁，月事提前，舌红，脉弦有力，均为肝郁化火，扰动心神之征；脉滑又提示有痰浊阻滞；口干乃郁火伤阴。辨证总属郁热痰火扰心，日久伤阴。先以清化痰浊郁火为法。方中胆草、栀子、黄芩清解郁火，竹茹、陈皮、清半夏、苏子、焦三仙化痰消食。热减痰化后，转从滋养心肝阴血为主，每晚以炒枣仁汤送服天王补心丹而收功。

（赵绍琴著。赵绍琴临床经验辑要。中国医药科技出版社。2009）

【古代文献精选】

《医学心悟·不得卧》：“有胃不和卧不安者，胃中胀闷疼痛，此食积也，保和丸主之。有心血空虚，卧不安者，皆由思虑太过，神不藏也，归脾汤主之。……有惊恐不安卧者，其人梦中惊跳怵惕是也，安神定志丸主之。有湿痰壅遏，神不安者，其证呕恶气闷，胸膈不利，用二陈汤导去其痰，其卧立至。”

《古今医统大全·不寐候》：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者，多矣。有因肾水不足，真阴不升，而心阳独亢，亦不得眠；有脾倦火郁，夜卧遂不疏散，每至五更，随气上升而发躁，便不成寐。此宜快脾发郁、清痰抑火之法也。”

《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》：“夜不安者，将卧则起，坐未稳，又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血瘀，此方服十余付可除根。”“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。”

附多寐

多寐是指不分昼夜，时时欲睡，呼之即醒，醒后复睡的病证。西医的发作性嗜睡病、神经官能症、某些精神病，其临床症状与多寐类似者，可参考本节辨证论治。

多寐的病机关键是湿、浊、痰、瘀困滞阳气，心阳不振；或阳虚气弱，心神失荣。病位在心、脾，与肾关系密切。病理性质多属本虚标实。本虚主要为心、脾、肾阳气虚弱，心窍失荣；标实为湿邪、痰浊、瘀血等蒙塞心窍。

1。湿盛困脾证

症状：头蒙如裹，昏昏欲睡，肢体沉重，或伴浮肿，胸脘痞满，舌苔白腻，脉濡。

治法：燥湿，健脾，醒神。

代表方：平胃散加减。

常用药：苍术、厚朴、陈皮燥湿健脾，理气和中；薏苡仁健脾利湿；藿香、佩兰芳香化浊；石菖蒲化浊开窍。

2。瘀血阻滞证

症状：神倦嗜睡，头痛头晕，或有外伤史，病程较长，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。

治法：活血，通络，开窍。

代表方：通窍活血汤加减。

常用药：当归、川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀；老葱、麝香通窍。

3。脾气虚弱证

症状：神疲乏力，多卧嗜睡，饭后尤甚，纳少便溏，面色萎黄，舌淡，苔薄白，脉虚弱。

治法：健脾益气。

代表方：六君子汤加减。

常用药：党参、炒白术、茯苓、炙甘草健脾益气；半夏、陈皮化痰和中。

4。脾肾阳虚证

症状：神疲乏力，多卧嗜睡，健忘，畏寒肢冷，舌淡胖，脉沉细无力。

治法：温补脾肾。

代表方：附子理中汤加减。

常用药：附子、干姜温补脾肾之阳；黄芪、人参、炒白术、炙甘草大补元气；升麻升阳，以助清气上升。

附健忘

健忘是指记忆力减退，遇事善忘的一种病证。西医学中神经衰弱、脑动脉硬化等疾病出现健忘者，可参考本病辨证论治。

健忘病位在脑。病机以心、脾、肾虚损，气血阴精不足为主，亦有因气滞血瘀、痰浊上扰而成者。盖心主血，脾化生气血，肾藏精生髓，脑为髓之海，思虑过度，伤及心脾，则阴血损耗，房事不节，损耗肾精，均可导致脑失所养，神明失聪，出现健忘。本病以本虚标实、虚多实少、虚实兼杂者多见。

1。心脾不足证

症状：健忘失眠，心悸神倦，纳呆气短，舌淡，脉细弱。

治法：补益心脾。

代表方：归脾汤加减。

常用药：人参、炒白术、炙甘草、黄芪、当归健脾益气补血；远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉补益心脾安神；木香行气舒脾。

2。肾精亏耗证

症状：健忘，腰酸乏力，甚则遗精早泄，头晕耳鸣，或五心烦热，舌红，脉细数。

治法：补肾填精。

代表方：河车大造丸加减。

常用药：紫河车、龟板、熟地、杜仲、牛膝填精补髓；人参益气生津；天冬、麦冬养阴；黄柏清相火；酸枣仁、五味子养心安神；石菖蒲开窍醒脑。

3。痰浊阻滞证

症状：健忘，头晕，嗜卧，胸脘痞闷，呕恶，痰多，舌苔腻，脉滑。

治法：化痰开窍。

代表方：温胆汤加减。

常用药：半夏、陈皮、茯苓、甘草健脾化痰；枳实、竹茹清心降火化痰；龙齿、珍珠母、磁石镇心安神。

4。瘀血痹阻证

症状：健忘，言语迟缓，神思迟钝，面唇暗红，舌质紫暗，或有瘀点，脉细涩。

治法：化瘀开窍。

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