中医内科学-第25部分

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，重则气逆，逆而不顺则气厥。气盛有余之人，骤遇恼怒惊骇，气机上冲逆乱，清窍壅塞而发为气厥实证；素来元气虚弱之人，加之劳累饥饿等诱因，气机不相顺接，中气下陷，清阳不升，神明失养，而发为气厥虚证。气与血阴阳相随，互为资生，互为依存，气血的病变互相影响。素有肝阳偏亢，遇暴怒伤肝，肝阳上亢，肝气上逆，血随气升，气血逆乱于上，发为血厥实证；大量失血，血脱则气无以附，气血不能上达清窍，神明失养，昏不知人，则发为血厥虚证。由于肝气郁结，木旺乘脾，或饮食不节，痰浊内生，猝遇情志刺激而致气机逆乱，痰随气升，发为痰厥。由于暴饮多食，食滞中脘，胃气不降，气逆于上，清窍闭塞，而发为食厥。

因体质和病机转化的不同，病理性质有虚实之别。大凡气盛有余，气逆上冲，血随气逆，或夹痰浊、瘀血壅滞于上，以致清窍闭塞，不知人事，为厥之实证；气虚不足，清阳不升，气陷于下，或大量出血，气随血脱，血不上达，气血一时不相顺接，以致神明失养，不知人事，为厥之虚证。

病变所属脏腑主要在于心，涉及脑（清窍），与肝、脾、肾、肺密切相关。其中厥之实证与肝的关系最为密切。肝郁则全身之气皆郁，肝气逆则全身之气皆逆也，气血并走于上则昏不知人，阳郁不达则四肢逆冷。厥之虚证，与肺脾的关系最为密切。肺脾气虚，清阳不升，气陷于下，血不上达，致神明失主，而发为厥证。此外，心主神明，心病则神明失用，而致昏厥。肾为元气之根，肾虚精气不能上注，导致神明失养，可发为厥证。

厥证之病理转归主要有三：一是阴阳气血不相顺接，进而阴阳离决，发展为一厥不复之死证。二是阴阳气血失常，或为气血上逆，或为中气下陷，或气血痰瘀内闭，气机逆乱而阴阳尚未离决，此类厥证或生或死，取决于正气来复与否及治疗措施是否及时得当。若正气来复，治疗得当，则气复返而生；反之，则气机逆乱加重，气不复返而死。三是表现为各种证候之间的转化。如气厥和血厥之实证，常转化为气滞血瘀之证；血厥虚证常转化为脱证等。

【诊查要点】

一、诊断依据

1。突然昏仆，不省人事，或伴四肢逆冷等临床表现，是厥证诊断的主要依据。

2。发病前常有先兆症状，如头晕、心悸、视物模糊、面色苍白、出汗等，而后突然发生昏仆，不知人事，移时苏醒。发病时常伴汗出、四肢逆冷，醒后感头晕、疲乏、口干，但无失语、偏瘫等后遗症。

3。发病前常有明显的精神刺激、情绪波动等因素，或有大失血病史，或有暴饮暴食史，或有痰盛宿疾。应了解既往有无类似病证发生。注意询问发作时的体位、持续时间以及昏厥前后的表现。

二、病证鉴别

1。厥证与中风

中风以口舌歪斜，半身不遂，甚至突然昏仆、不省人事为特征。厥证与中风均可出现猝然昏仆，但厥证醒后无后遗症。但血厥之实证重者可发展为中风。

2。厥证与痫病

痫病是一种发作性的神志异常，甚则突然昏仆，昏不知人，口吐白沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒。病有宿根，反复发作，每次发作，症状类似。厥证虽亦有突然昏仆，但无喉中异常叫声及反复发作的特点。

3。厥证与昏迷

昏迷为多种疾病发展到一定阶段所出现的危重证候。一般来说发生较为缓慢，有一个昏迷前的临床过程，先轻后重，由烦躁、嗜睡、谵语渐次发展，一旦昏迷后，持续时间一般较长，恢复较难，苏醒后原发病仍然存在。而厥证发作前一如常人。

【辨证论治】

一、辨证要点

1。辨病因

厥证的发生常有明显的病因可寻。如气厥虚证，多发生于体质素虚，且有过度疲劳、睡眠不足、饥饿受寒、突受惊恐等诱因；血厥虚证，常继发于大出血之证；气厥、血厥实证，多发生于形壮体实者，而发作多与急躁恼怒、情志过极密切相关；痰厥好发于恣食肥甘、体丰湿盛之人。

2。辨虚实

此为厥证辨证之关键所在。实证者表现为突然昏仆，面红气粗，声高息促，口噤握拳，或夹痰涎壅盛，舌红苔黄腻，脉洪大有力。虚证者表现眩晕昏厥，面色苍白，声低息微，口开手撒，或汗出肢冷，舌胖或淡，脉细弱无力。

二、治疗原则

厥证总由气机逆乱，升降失常，阴阳之气不相顺接而致，故发作时的治疗原则是回厥醒神，醒后则需辨证论治，调治气血。气厥实证顺气开郁，气厥虚证补气回阳；血厥实证活血顺气，血厥虚证补养气血；痰厥行气豁痰；食厥和中消导。

三、证治分类

（一）气厥

1。实证

症状：多因情志异常、精神刺激而发作，突然昏倒，不知人事，或四肢厥冷，呼吸气粗，口噤握拳，舌苔薄白，脉伏或沉弦。

证机概要：肝郁不舒，气机上逆，壅阻心胸，内闭神机。

治法：顺气降逆开郁。

代表方：五磨饮子加减。必要时可先鼻饲苏合香丸宣郁理气，开闭醒神。

常用药：沉香、乌药降气调肝；槟榔、枳实、木香行气破滞；檀香、丁香、藿香理气宽胸。

若肝阳偏亢，头晕而痛，面赤躁扰者，可加钩藤、石决明、磁石等平肝潜阳；若兼有痰热，症见喉中痰鸣，痰壅气塞者，可加胆南星、贝母、橘红、竹沥等涤痰清热；若醒后哭笑无常，睡眠不宁者，可加茯神、远志、酸枣仁等安神宁志。

2。虚证

症状：眩晕昏仆，面色苍白，呼吸微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细微。患者多素体虚弱，因陡受惊恐或过度劳倦、饥饿受寒而诱发。

证机概要：元气素虚，清阳不升，神明失养。

治法：补气回阳。

代表方：生脉饮、参附汤、四味回阳饮。三方均能补益正气，生脉饮重在益气生津，参附汤及四味回阳饮重在益气固阳。

常用药：临床可先急用生脉注射液或参附注射液静脉推注或滴注，补气摄津醒神。苏醒后可用四味回阳饮加味补气温阳，药用人参大补元气，附子、炮姜温里回阳，甘草调中缓急。

汗出多者，加黄芪、白术、煅龙骨、煅牡蛎，加强益气功效，更能固涩止汗；心悸不宁者，加远志、柏子仁、酸枣仁等养心安神；纳谷不香，食欲不振者，加白术、茯苓、陈皮健脾和胃。

（二）血厥

1。实证

症状：多因急躁恼怒而发，突然昏倒，不知人事，牙关紧闭，面赤唇紫，舌暗红，脉弦有力。

证机概要：怒而气上，血随气升，菀阻清窍。

治法：平肝息风，理气通瘀。

代表方：羚角钩藤汤或通瘀煎加减。前方以平肝潜阳息风为主，适用于肝阳上亢之肝厥、头痛、眩晕。后方活血顺气，适用于气滞血瘀，经脉不利之血逆、血厥等症。常用药：羚羊角粉（可先吞服）清心肝，息风潜阳；钩藤、桑叶、菊花、泽泻、生石决明平肝息风；乌药、青皮、香附、当归理气通瘀。

若急躁易怒，肝热甚者，加菊花、丹皮、龙胆草清泄肝火；若兼见阴虚不足，眩晕头痛者，加生地、枸杞、珍珠母以育阴潜阳。

2。虚证

症状：常因失血过多，突然昏厥，面色苍白，口唇无华，四肢震颤，自汗肢冷，目陷口张，呼吸微弱，舌质淡，脉芤或细数无力。

证机概要：血出过多，气随血脱，神明失养。

治法：补养气血。

代表方：急用独参汤灌服，继服人参养荣汤。前方益气固脱，后方补益气血。

常用药：独参汤即重用一味人参，大补元气，所谓“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。缓解后用人参养荣汤补养气血，药用人参、黄芪益气，当归、熟地养血，白芍、五味子敛阴，白术、茯苓、远志、甘草健脾安神，肉桂温养气血，生姜、大枣和中补益，陈皮行气。

若自汗肤冷，呼吸微弱者，加附子、干姜温阳；若口干少津者，加麦冬、玉竹、沙参养阴；心悸少寐者，加龙眼肉、酸枣仁养心安神。

（三）痰厥

症状：素有咳喘宿痰，多湿多痰，恼怒或剧烈咳嗽后突然昏厥，喉有痰声，或呕吐涎沫，呼吸气粗，舌苔白腻，脉沉滑。

证机概要：肝郁肺痹，痰随气升，上闭清窍。

治法：行气豁痰。

代表方：导痰汤加减。本方燥湿化痰，行气开郁，适用于风痰上逆，时发晕厥，头晕，胸闷，痰多等症。喉中痰涎壅盛者，可先予猴枣散化服。

常用药：陈皮、枳实理气降逆；半夏、胆南星、茯苓燥湿祛痰；苏子、白芥子化痰降气。

若痰湿化热，便干便秘，舌苔黄腻，脉滑数者，加黄芩、栀子、竹茹、瓜蒌仁清热降火。

（四）食厥

症状：暴饮暴食，突然昏厥，脘腹胀满，呕呃酸腐，头晕，苔厚腻，脉滑。

证机概要：食填中脘，胃气不降，气逆于上，清窍闭塞。

治法：和中消导。

代表方：昏厥若在食后未久，应用盐汤探吐以去实邪，再用神术散合保和丸加减治之。常用药：山楂、神曲、莱菔子消食；藿香、苍术、厚朴、砂仁理气化浊；半夏、陈皮、茯苓和胃化湿。

若腹胀而大便不通者，可用小承气汤导滞通腑。

【预后转归】

发病之后，若呼吸比较平稳，脉象有根，表示正气尚强，预后良好。反之，若气息微弱，久久一息，甚则鼻中无气，说明肺气已绝；若见怪脉，或人迎、寸口、趺阳之脉全无，说明心气已绝；若手冷过肘，足冷过膝，说明阴阳之气隔绝。以上均属危候，预后不良。厥证病情加重或失治误治可演变为脱证。而血证、郁证、虚劳患者，因气随血脱或气机逆乱，亦可发生厥证。

【预防调护】

气厥、血厥实证患者，应避免一切不良刺激，使其心情舒畅。对于情绪容易激动，思想狭隘者，平时注意加强思想修养，避免病情反复发作或加重。虚证患者要注意劳逸结合，保持充足的睡眠，勿使过度疲劳或饥饿等。痰厥、食厥患者应及时清除痰、食以防窒息。失血或伤津亡液者应及时补充液体或输血。

【临证备要】

1。本病的发病有急骤性、突发性和一时性的特点。急骤发病，突然昏倒，移时苏醒。往往在发病前有明显的诱发因素，最多见的是情志过极，如暴怒、紧张、恐惧、惊吓等。发作前有头晕、恶心、面色苍白、出汗等先期症状。发作时昏仆，不知人事，或伴有四肢逆冷。对于重症患者，应采取中西医结合疗法，及中成药、针灸等综合应急措施，及时救治。

2。各型之厥，特点不同，但也有其内在的联系，这种联系主要是由生理上的关联和病因病机的共性所决定。例如气厥与血厥，因气为血帅，血为气母，而互相影响；又如痰厥与气厥，由于痰随气动而互相联系。至于情志过极以致气血逆乱而发厥，则与气厥、血厥、痰厥均有密切关系。因此临床上既要注意厥证不同类型的特点，又要把握厥证的共性，全面兼顾，方能提高疗效。

3。厥证是内科常见危急重症。由于厥证常易进而并发脱证，故有时也厥脱并称。近十多年来，中医加强了对本证的研究与探索，治疗本证的药物剂型，已从传统的口服丸、散、片、汤剂型发展为多种剂型，尤其是注射剂型，给药途径也从单一口服发展为多途径的给药，从而提高了中医治疗厥脱证的疗效。回阳救逆的参附注射液，益气养阴的生脉注射液和参麦注射液等，可根据临床情况，于急需时采用。

【病案举隅】

吉某，男，43岁。1967年5月15日初诊。

去年5月突然昏倒，四肢抽筋，不吐白沫。起初1～2月发作一次，以后逐渐加剧，每2～3天发作一次，经中西医治疗，效果不显。目前神疲乏力，头昏目糊，夜寐易醒，纳呆，每餐约一两半。舌苔腻，脉弦滑。证属厥证之风阳上扰，痰浊内蒙，治拟平肝潜阳，化痰宣窍。

处方：珍珠母30g，生铁落60g，白蒺藜9g，制南星9g，石菖蒲9g，夜交藤30g，决明子15g，蝎蜈片3g。5剂。

5月20日二诊：5天来未发昏厥、抽搐，头晕目糊有显著改善，胃纳亦增，精神较前振作。苔腻渐化，脉象弦滑。原方去珍珠母。10剂。

后经随症加减治疗一月，至6月22日诸症解除，返回单位上班。随访4年未复发。按：本案为癔症，病机为风痰上扰，属于中医学厥证范畴。由于肝风内动，故四肢抽筋；肝阳上扰，故头晕目糊；痰浊内蒙，故突然昏倒；舌苔腻，脉弦滑，提示肝旺而痰浊壅盛。方用珍珠母、生铁落、白蒺藜、决明子平肝潜阳；蝎蜈片息风镇痉；南星、菖蒲化痰开窍；夜交藤养心安神。明确病因病理，立法处方相宜，终能获效。

（上海中医学院附属龙华医院。医案选编。上海人民出版社。1977）

【古代文献精选】

《卫生宝鉴·厥逆》：“病患寒热而厥，面色不泽，冒昧，两手忽无脉，或一手无脉，此是将有好汗。”“杂病厥冷，手足冷或身微热，脉皆沉细微弱而烦躁者，治用四逆汤加葱白。”

《景岳全书·厥逆》：“气厥之证有二，以气虚、气实皆能厥也。”“气实而厥者，其形气愤然勃然，脉沉弦而滑，胸膈喘满，此气逆证也。”“血厥之证有二，以血脱、血逆皆能厥也。血脱者如大崩、大吐或产血尽脱，则气亦随之而脱，故致猝仆暴死。……血逆者，即经所云血之与气并走于上之谓。”

《证治汇补·厥门》：“人身气血，灌注经脉，刻刻流行，绵绵不绝，凡一昼夜，当五十营于身，或外因六淫，内因七情，气血痰食皆能阻遏营运之机，致阴阳二气不相接续，而厥作焉。”

第四节不寐

不寐亦称失眠，是由心神失养或心神不安所致，以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。

不寐在《内经》称为“不得卧”、“目不瞑”，认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳而不入阴所得。《素问·逆调论》记载有“胃不和则卧不安”，后世医家引申为凡脾胃不和，痰湿食滞内扰，以致寐寝不安者均属于此。汉·张仲景《伤寒论·辨少阴病脉证并治》云：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”指出少阴病热化伤阴后阴虚火旺之不寐证。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“虚劳虚烦，不得眠，酸枣仁汤主之。”指出肝血不足虚热烦躁的不寐证。明·张景岳《景岳全书·杂证谟》指出：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字，则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”明·李中梓结合自己的临床经验对不寐的病因及治疗提出了卓有见识的论述，《医宗必读·不得卧》云：“不寐之故大约有五：一日气虚，六君子汤加酸枣仁、黄芪。一日阴虚，血少心烦，酸枣仁一两，生地黄五钱，米二合，煮粥食之。一日痰滞，温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末。一日水停，轻者六君子汤，加菖蒲、远志、苍术；重者控涎丹。一日胃不和，橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之类。”清·冯兆张《冯氏锦囊秘录·卷十二》云：“是以壮年肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年阴气衰弱，则睡轻而短。”说明不寐的病因与肾阴盛衰有关。

西医学中不与精神疾病或躯体疾病相关联的失眠为原发性失眠，可参考本节内容辨证论