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中医内科学-第24部分
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证机概要：素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振。
治法：辛温散寒，宣通心阳。
代表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。两方皆能辛温散寒，助阳通脉。前方重在通阳理气，用于胸痹阴寒证，见心中痞满，胸闷气短者；后方以温经散寒为主，用于血虚寒厥证，见胸痛如绞，手足不温，冷汗自出，脉沉细者。
常用药：桂枝、细辛温散寒邪，通阳止痛；薤白、瓜蒌化痰通阳行气止痛；当归、芍药养血活血；枳实、厚朴理气通脉；大枣养脾和营。
阴寒极盛之胸痹重症，表现胸痛剧烈，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，予乌头赤石脂丸加荜茇、高良姜、细辛等。若痛剧而四肢不温，冷汗自出，即刻舌下含化苏合香丸或麝香保心丸芳香化浊，理气温通开窍。
5。气阴两虚证
症状：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，心烦口干，大便微结，面色咣白，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。
证机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞。
治法：益气养阴，活血通脉。
代表方：生脉散合人参养荣汤加减。两者皆能补益心气。前方长于益心气，敛心阴，适用于心气不足，心阴亏耗者；后方补气养血，安神宁心，适用于胸闷气短，头昏神疲等症。
常用药：人参、黄芪、炙甘草大补元气，通经利脉；肉桂温通心阳；麦冬、玉竹滋养心阴；五味子收敛心气；丹参、当归养血活血。
兼有气滞血瘀者，可力川芎、郁金；兼见痰浊之象者，加茯苓、白术、白蔻仁以健脾化痰；兼见纳呆、失眠等心脾两虚者，加茯苓、茯神、远志、半夏曲、柏子仁、酸枣仁。
6。心肾阴虚证
症状：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。
证机概要：水不济火，虚热内灼，心失所养，血脉不畅。
治法：滋阴清火，养心和络。
代表方：天王补心丹合炙甘草汤加减。两方均为滋阴养心之剂。天王补心丹以养心安神为主，治疗心肾两虚，阴虚血少者；炙甘草汤以养阴复脉见长，主要用于气阴两虚，心动悸，脉结代之症。
常用药：生地、玄参、天冬、麦冬滋水养阴，以降虚火；人参、炙甘草、茯苓益助心气；柏子仁、酸枣仁、五味子、远志交通心肾，养心安神；丹参、当归身、芍药、阿胶滋养心血而通心脉。
阴不敛阳，虚火内扰心神，虚烦不寐，舌尖红少津者，可用酸枣仁汤；若兼见风阳上扰，加用珍珠母、灵磁石、石决明、琥珀等。若不效，再予黄连阿胶汤。若心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰酸膝软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干，用左归饮。
7。心肾阳虚证
症状：心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色咣白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。
证机概要：阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞。治法：温补阳气，振奋心阳。
代表方：参附汤合右归饮加减。两方均能补益阳气，前方大补元气，温补心阳，后方温肾助阳，补益精气。
常用药：人参大补元气；附子温补真阳；肉桂振奋心阳；炙甘草益气复脉；熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂温养肾气。
伴有寒凝血瘀标实症状者适当兼顾。若肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺，症见水肿、喘促、心悸，用真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子。若阳虚欲脱厥逆者，用四逆加人参汤，或参附注射液40～60ml加入5％葡萄糖注射液250~500ml中静脉点滴，可增强疗效。
【预后转归】
胸痹病程较长，易反复发作。病之初多以实证为主，寒凝、气滞、血瘀、痰阻之间相互影响。在实证形成的过程中，则阴、阳、气、血渐虚，常交互出现，逐渐加重。胸痹如果治疗及时，坚持用药，病情轻者可以治愈；一般可以带病延年；若失治或误治，病情发展可成为真心痛，甚则可“旦发夕死，夕发旦死”。
【预防调护】
防治本病必须高度重视精神调摄，避免过于激动或喜怒忧思无度，保持心情平静愉快。注意生活起居，寒温适宜。
饮食宜清淡低盐，食勿过饱。多吃水果及富含纤维素食物，保持大便通畅。忌烟酒等刺激之品。注意劳逸结合，坚持适当活动。发作期患者应立即卧床休息，缓解期要注意适当休息，保证充足的睡眠，坚持力所能及的活动，做到动中有静。
【临证备要】
1。胸痹治疗应以通为补，通补结合。其“通”法包括芳香温通法，如冠心苏合丸、速效救心丸、麝香保心丸、复方丹参滴丸等；宣痹通阳法，如栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等；活血通络法，如血府逐瘀汤、丹参饮、川芎嗪、三七总苷、冠心Ⅱ号、脉络宁注射液等。临证可加用养血活血药，如鸡血藤、益母草、当归等，活血而不伤正。“补”法包括补气血，选用八珍汤、当归补血汤、四物汤等；温肾阳，选加仙灵脾、仙茅、补骨脂；补肾阴，选加旱莲草、牛膝、生地黄等。临床证明，通法与补法是治疗胸痹的不可分割的两大原则，应通补结合，或交替应用。
2。活血化瘀法的应用：活血化瘀法治疗胸痹不失为一个重要途径，但切不可不辨证施治，一味地活血化瘀。临床治疗应注意在活血化瘀中伍以益气、养阴、化痰、理气之品，辨证配伍用药。活血化瘀药物临床上主要选用养血活血之品，如丹参、鸡血藤、当归、赤芍、郁金、川芎、泽兰、牛膝、三七、益母草等。破血活血之品，如乳香、没药、苏木、三棱、莪术、水蛭等，虽有止痛作用，但易伤及正气，应慎用，不可久用、多用。同时必须注意有无出血倾向或征象，一旦发现，立即停用，并予相应处理。
3。芳香温通药的应用：寒邪内闭是导致胸痹发作的重要病机之一，临床采用芳香走窜、温通行气类中药，如桂心、干姜、吴茱萸、麝香、细辛、蜀椒、丁香、木香、安息香、苏合香油等。实验研究证实，芳香温通类药大多含有挥发油，可解除冠脉痉挛，增加冠脉流量，减少心肌耗氧量，改善心肌供血，同时对血液流变性、心肌收缩力均有良好的影响。
【医案举隅】
某，患者自1974年秋开始出现胸痛，突然发作，疼痛难忍，转瞬即过，多在饱餐之后、激动之时、劳累之中或突遇惊恐情况下发作。胸痛发作时，舌下含服硝酸甘油片可使疼痛终止。近来发作频繁，且胸痹持续时间长，心前区有压榨感，痛引左肩，重时延至颈背，伴有冷汗出，心悸气短，夜寐不宁。舌质紫黯，脉沉涩而短。心电图提示：ST段下移，T波倒置，完全陛右束支传导阻滞。证属胸阳不振，气滞血瘀，心肌失养。治拟宽胸通阳，行气化瘀。
当归20g，赤芍15g，桃仁10g，红花10g，延胡索15g，瓜蒌25g，薤白15g，枳壳10g。
二诊：上方服后，胸痛悉除，惟感气短神疲，口干心烦，心悸少寐。舌质红，脉细弱。此乃气阴两虚，神不宁舍所致，治拟益气养阴宁神法，加活血通脉之味。
党参15g，麦冬15g，五味子10g，当归15g，丹参20g，炒枣仁15g，炙甘草10g，黄芪30g，川芎10g。
以上方加减治疗月余，胸痛未再发作，其他诸症，亦渐消失。复查心电图示ST段、T波均已恢复正常图像。追访2年，一切情况良好。
按：本例初诊系气滞血瘀、胸阳不振之胸痹，治当行气化瘀、宽胸通阳，故用桃仁、红花、当归、赤芍活血化瘀，延胡索、瓜蒌、薤白、枳壳宽胸通阳止痛。方证相合，胸痛悉除。二诊出现气阴两虚、神不宁舍之症状，改用生脉散加黄芪益气养阴，当归、丹参、川芎活血通脉，枣仁安神宁心。继续治疗月余，胸痛未再作，诸症悉无。可见活血化瘀法不失为治疗胸痹一个重要途径，但切不可一味地活血化瘀，临床治疗应注意根据伴随证候，辨证伍以益气、养阴、化痰、理气之品。
（周升平等编著。当代名医周呜岐疑难病临证精粹。大连出版社。1994）
【古代文献精选】
《素问·痹论》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”
《难经·六十难》：“心之病……其痛甚，但在心，手足清者，即名真心痛。其真心痛者，旦发夕死，夕发旦死。”
《类证治裁·胸痹》：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也，其症胸满喘息，短气不利，痛引心背。由胸中阳气不舒，浊阴得以上逆，而阻其升降，甚则气结咳唾，胸痛彻背。夫诸阳受气于胸中，必胸次空旷，而后清气转运，布息展舒。胸痹之脉，阳微阴弦，阳微知在上焦，阴弦则为心痛，以《金匮》、《千金》均以通阳主治也。”
附真心痛
真心痛是胸痹进一步发展的严重病证，其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命。其病因病机和“胸痹”一样，与年老体衰、阳气不足、七情内伤、气滞血瘀、过食肥甘或劳倦伤脾、痰浊化生、寒邪侵袭、血脉凝滞等因素有关。其发病基础是本虚，标实是发病条件。如寒凝气滞，血瘀痰浊，闭阻心脉，心脉不通，出现心胸疼痛，严重者心脉突然闭塞，气血运行中断，可见心胸猝然大痛，而发为真心痛。若心气不足，运血无力，心脉瘀阻，心血亏虚，气血运行不利，可见心动悸，脉结代；若心肾阳虚，水邪泛滥，水饮凌心射肺，可出现心悸、水肿、喘促，或亡阳厥脱，或亡阴厥脱，或阴阳俱脱，最后导致阴阳离决。总之，本病其位在心，总的病机为本虚标实，而在急性期则以标实为主。在发作期必须选用有速效止痛作用之药物，以迅速缓解心痛症状。疼痛缓解后予以辨证施治，常以补气活血、温阳通脉为法，可与胸痹辨证互参。
真心痛发作时应用宽胸气雾剂口腔喷雾给药，或舌下含化复方丹参滴丸或速效救心丸或麝香保心丸，缓解疼痛，并合理护理：卧床休息，低流量给氧，保持情绪稳定，大便通畅等。必要时采用中西医结合抢救治疗。
1。气虚血瘀证
症状：心胸刺痛，胸部闷窒，动则加重，伴短气乏力，汗出心悸，舌体胖大，边有齿痕，舌质黯淡或有瘀点瘀斑，舌苔薄白，脉弦细无力。
治法：益气活血，通脉止痛。
方药：保元汤合血府逐瘀汤加减。人参、黄芪补益心气；失笑散、桃仁、红花、川芎活血化瘀；赤芍、当归、丹参养血活血；柴胡、枳壳、桔梗行气豁痰宽胸；甘草调和诸药。
瘀重刺痛明显，加莪术、延胡索，另吞三七粉；口干，舌红，加麦冬、生地养阴；舌淡肢冷，加肉桂、仙灵脾；痰热内蕴，加黄连、瓜蒌、半夏。
2。寒凝心脉证
症状：胸痛彻背，胸闷气短，心悸不宁，神疲乏力，形寒肢冷，舌质淡黯，舌苔白腻，脉沉无力，迟缓或结代。
治法：温补心阳，散寒通脉。
方药：当归四逆汤加味。当归补血活血；芍药养血和营；桂枝、附子温经散寒；细辛散寒，除痹止痛；人参、甘草益气健脾；通草、三七、丹参通行血脉。
寒象明显，加干姜、蜀椒、荜茇、高良姜；气滞加白檀香；痛剧急予苏合香丸之类。
3。正虚阳脱证
症状：心胸绞痛，胸中憋闷或有窒息感，喘促不宁，心慌，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安或表情淡漠，重则神识昏迷，四肢厥冷，口开目合，手撒尿遗，脉疾数无力或脉微欲绝。
治法：回阳救逆，益气固脱。
方药：四逆加人参汤加减。阴竭阳亡，合生脉散。红参大补元气；附子、肉桂温阳；山萸肉、龙骨、牡蛎固脱；玉竹、炙甘草养阴益气。
阴竭加五味子，并可急用独参汤灌服或鼻饲，或参附注射液静脉用药。亦可选用蝮蛇抗栓酶、蚓激酶、三七总苷、毛冬青甲素、川芎嗪等活血药物，具有一定程度的抗凝和溶栓作用，并可扩张冠状动脉。
第三节厥证
厥证是由于阴阳失调，气机逆乱所引起的，以突然昏倒、不省人事、四肢逆冷为主要临床表现的一种病证。轻者短时苏醒，醒后无偏瘫、失语、口眼歪斜等后遗症；重者昏厥时间较长，甚则可一厥不醒而死亡。
有关厥的记载，始于《内经》，论述甚多，从症状而言可分为两种情况：一种是指突然昏倒，不知人事。如《素问·厥论》指出：“厥……或令人暴不知人，或至半日，远至一日乃知人者。”《素问·大奇论》亦认为：“暴厥者，不知与人言。”另一种是指肢体和手足逆冷。如《素问·厥论》说：“寒厥之为寒也，必从五指而上于膝。”汉代张仲景继承了《内经》中手足逆冷为厥的论点，在《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》指出：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。”元·张子和《儒门事亲》对厥证立专篇论述，不仅记载了手足逆冷之厥，而且还论证了昏不知人之厥，并将昏厥分为尸厥、痰厥、酒厥、气厥、风厥等，如《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》指出：“厥之为状，手足及膝下或寒或热也……厥亦有令人腹暴满不知人者，或一二日稍知人者，或猝然闷乱无觉知者……有涎如拽锯，声在咽喉中为痰厥，手足搐搦者为风厥，因醉而得之为酒厥，暴怒而得之为气厥。”此后医家对厥证的理论不断充实和系统化，提出了气、血、痰、食、暑、尸、酒、蛔等厥，并以此作为辨证的重要依据，指导临床治疗。
鉴于厥的含义较多，本节厥证所讨论的范围是以内伤杂病中具有突然发生的一时性昏倒不知人事为主症，伴有四肢逆冷的病证。西医学中多种原因所致之晕厥，如癔症、高血压脑病、脑血管痉挛、低血糖、休克等，均可参考本节进行辨证论治。
【病因病机】
引起厥证的病因较多，常在素体亏虚或素体气盛有余的基础上，因情志内伤、久病体虚、亡血失津、饮食不节等因素诱发。主要病机为气机突然逆乱，升降乖戾，气血阴阳不相顺接。
一、病因
1。情志内伤
七情刺激，气逆为病，以恼怒致厥者为多。若所愿不遂，肝气郁结，郁久化火，肝火上炎，或因大怒而气血并走于上等，以致阴阳不相顺接而发为厥证。此外，其人若平素神气衰弱，加上突如其来的外界影响，如见死尸，或见鲜血喷涌，或闻巨响等，亦可使气血逆乱而发为昏厥。
2。久病体虚
体质虚弱或多种慢性病日久，阴阳气血暗耗，元气亏虚，脑海失养，猝遇过度劳累或情志刺激，致清阳不升或气逆于上，发为厥证。
3。亡血失津
如因大汗吐下，气随液耗，或因创伤出血，或血证失血过多，以致气随血脱，阳随阴消，津血亏虚，不能上荣，神明失主，而发为厥证。
4。饮食不节
暴饮暴食，饮食积滞，停于中焦，气机阻滞，胃失和降，脾失升清，上下痞隔，发为厥证。或嗜食酒酪肥甘，脾胃受伤，运化失常，聚湿生痰，痰浊阻滞，气机不畅，如遇恼怒，痰随气逆上壅，阻遏清阳，发为厥证。
二、病机
厥证的病机主要是气机突然逆乱，升降乖戾，气血阴阳不相顺接。正如《景岳全书·厥逆》所说：“厥者尽也，逆者乱也，即气血败乱之谓也。”情志变动，最易影响气机运行，轻则气郁，重则气逆，逆而不顺则气厥。气盛有余之人，骤遇恼怒惊骇，气机上冲�
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