友情提示:如果本网页打开太慢或显示不完整,请尝试鼠标右键“刷新”本网页!
第三电子书 返回本书目录 加入书签 我的书架 我的书签 TXT全本下载 『收藏到我的浏览器』

中医内科学-第19部分

快捷操作: 按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页 按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页 按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部! 如果本书没有阅读完,想下次继续接着阅读,可使用上方 "收藏到我的浏览器" 功能 和 "加入书签" 功能!


肺热壅盛,壮热,心烦,口渴,汗多,尿赤,脉洪数有力,苔黄腻,配石膏、知母、黄连、山栀清火泄热;热壅络瘀,胸痛,加乳香、没药、郁金、赤芍以通瘀和络;痰热郁肺,咳痰黄稠,配桑白皮、瓜萎、射干、海蛤壳以清化痰热;痰浊阻肺,咳而喘满,咳痰脓浊量多,不得平卧,配葶苈子、大黄泻肺通腑泄浊;热毒瘀结,咳脓浊痰,有腥臭味,可合用犀黄丸,以解毒化瘀。

3。溃脓期

症状:咳吐大量脓痰,或如米粥,或痰血相兼,腥臭异常,有时咳血,胸中烦满而痛,甚则气喘不能卧,身热面赤,烦渴喜饮,舌苔黄腻,舌质红,脉滑数或数实。

证机概要:热壅血瘀,血败肉腐,痈肿内溃,脓液外泄。

治法:排脓解毒。

代表方:加味桔梗汤加减。本方清肺化痰,排脓泄壅,用于咳嗽气急,胸部闷痛,痰吐脓浊腥臭者。

常用药:桔梗、苡仁、冬瓜子排脓散结化痰;鱼腥草、金荞麦根、败酱草清热解毒排脓;银花、黄芩、芦根以清肺热。

络伤血溢,咳血,加丹皮、山栀、藕节、白茅根,另服三七、白及粉以凉血止血;痰热内盛,烦渴,痰黄稠,加石膏、知母、天花粉清热化痰;津伤明显,口干,舌质红,加沙参、麦冬养阴生津;气虚不能托脓,气短,自汗,脓出不爽,加生黄芪益气托毒排脓。

若形证俱实,咳吐腥臭脓痰,胸部满胀,喘不能卧,大便秘结,脉滑数有力,可予桔梗白散峻驱其脓。因本方药性猛烈,峻下逐脓的作用甚强,一般不轻易用,体弱者禁用。如下不止,饮冷开水一杯。

4。恢复期

症状:身热渐退,咳嗽减轻,咳吐脓痰渐少,臭味亦淡,痰液转为清稀,精神渐振,食纳好转。或有胸胁隐痛,难以平卧,气短,自汗盗汗,低热,午后潮热,心烦,口燥咽干,面色无华,形体消瘦,精神萎靡,舌质红或淡红,苔薄,脉细或细数无力。或见咳嗽,咳吐脓血痰日久不净,或痰液一度清稀而复转臭浊,病情时轻时重,迁延不愈。

证机概要:邪毒渐去,肺体损伤,阴伤气耗,或为邪恋正虚。

治法:清养补肺。

代表方:沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减。前者益气养阴,清肺化痰,为肺痈恢复期调治之良方。后者益气养阴,排脓解毒,用于正虚邪恋者较宜。

常用药:沙参、麦冬、百合、玉竹滋阴润肺;党参、太子参、黄芪益气生肌;当归养血和营;贝母、冬瓜仁清肺化痰。

阴虚发热,低热不退,加功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮以清虚热;脾虚,食纳不佳,便溏,配白术、山药、茯苓以培土生金;肺络损伤,咳吐血痰,加白及、白蔹、合欢皮、阿胶以敛补疮口;若邪恋正虚,咳吐腥臭脓浊痰,当扶正祛邪,治以益气养阴,排脓解毒,加鱼腥草、金荞麦根、败酱草、桔梗等。

【预后转归】

本病如能早期确诊,及时治疗,在初期即可阻断病情的发展不致成痈,成痈期能使痈肿得到部分消散,则病情较轻。溃脓期是病情顺与逆的转折点:①顺证:脓血稀而渐少,腥臭味转淡,身体不热,脉象缓滑。②逆证:脓血如败卤,腥臭异常,胸痛,身热不退,脉短涩或弦急,为肺叶腐败之恶候。体弱和饮酒成癖者患之,须防其病情迁延不愈或发生变化。

【预防调护】

凡属肺虚或易感外邪者,当注意寒温适度,起居有节。禁烟酒及辛辣食物。

一旦发病当及早治疗。护理应做到安静卧床,每天观察记录体温以及咳痰的色、质、量、味。在溃脓后可根据病位,取适当卧位,以利痈脓排出。如大量咳血,应警惕血块阻塞气道。饮食宜清淡,忌油腻厚昧。多吃水果,如橘子、梨、枇杷等。每天可用薏米煨粥食,并予鲜芦根煎汤代茶。

【临证备要】

1。脓液能否排出是治疗成败的关键。在痈脓溃破时,蓄结之脓毒尚盛,邪气仍实,决不能忽视脓毒的清除。桔梗为排脓的主药,且用量宜大。脓毒去则正自易复,不可早予补敛,以免留邪,延长病程,即使见有虚象,亦当分清主次,酌情兼顾。恢复期虽属邪衰正虚,阴气内伤,应以清养补肺为主,扶正以托邪,但仍需防其余毒不净,适当佐以排脓之品。若溃后脓痰一度清稀而复转臭浊,或腥臭脓血迁延日久不尽,时轻时重,此为邪恋正虚,脓毒未净,虚实错杂,提示邪毒复燃或转为慢性,更须重视解毒排脓之法。

2。防止发生大咯血。本病在成痈溃脓时,若病灶部位有较大的肺络损伤,可以发生大量咳血,应警惕出现血块阻塞气道,或气随血脱的危象,当按照“血证”治疗,采取相应的急救措施。

3。慎温补,宜通腑。本病不可滥用温补保肺药,尤忌发汗损伤肺气;还应注意保持大便通畅,以利于肺气肃降,使邪热易解。

4。痈脓流入胸腔者预后较差。痈脓破溃流入胸腔,可形成脓胸的恶候,表现为持续高热,咳嗽困难,气促胸痛,面色咣白,脉细而数,其预后较差。当予大剂清热解毒排脓,正虚者酌配扶正药。必要时可做胸腔穿刺引流。

此外,如迁延转为慢性,病程在3个月以上,经内科治疗,肺部脓腔仍然存在,有手术指征者,可转外科处理。

【医案举隅】

左某,女,21岁。

间歇性寒热,咳嗽已一月。开始突发寒热,无汗,鼻塞,咳嗽,痰吐黏白,此后寒热断续不清,人暮为甚,至晨热平,延至两旬左右,左胸剧痛如刺,咳嗽及呼吸动作时加剧,语言不利,舌苔薄白,质偏红,脉象细滑。

辨证施治:风寒袭肺,郁而化热,蒸液成痰,热壅血瘀,势趋成痈之候。治拟清热解毒,散结消痈,仿苇茎汤合桔梗汤意。

处方:桃仁9g,生薏米15g,冬瓜子15g,芦根30g,鱼腥草18g,合欢皮12g,桔梗6g,甘草3g,银花12g,连翘9g,天花粉9g,知母6g。

治疗结果:上药日服一帖,三天后热平,吐出脓血痰十多口,咳嗽渐止,胸痛缓解……继续服药巩固,住院共15天出院。

按:肺脓肿一症,多由风寒咳嗽之后郁热而发,治应排脓为主。无论已成未成皆应涤荡痰垢,勿使壅塞,则余证易愈。用《千金》苇茎汤、桔梗汤加减以排解脓毒,涤痰清热。

(周仲瑛著。周仲瑛临床经验辑要。中国医药科技出版社。1998)

【古代文献精选】

《医门法律·肺痈肺痿门》:“凡治肺痈病,以清肺热,救肺气,俾其肺叶不致焦腐,其金乃生。故清一分肺热,即存一分肺气。而清热必须涤其壅塞,分杀其势于大肠,令浊秽脓血日渐下移为妙。”

《杂病源流犀烛·肺病源流》:“肺痈,肺热极而成病也。其症痰中腥臭,或带脓也。皆缘土虚金弱,不能生水,阴火烁金之败证,故补脾亦是要着……无论已成未成,总当清热涤痰,使无留壅,自然易愈。凡患肺痈,手掌皮粗,气急脉数,颧红鼻扇,不能饮食者,皆不治。”

《柳选四家医案·环溪草堂医案》:“肺痈之病,皆因邪瘀阻于肺络,久蕴生热,蒸化成脓。……初用疏瘀散邪泻热,可冀其不成脓也。继用通络托脓,是不得散而托之,使速溃也。再用排脓泄热解毒,是既溃而用清泄,使毒热速化而外出也。终用清养补肺,是清化余热,而使其生肌收口也。”

第七节肺痨

肺痨是具有传染性的慢性虚弱性疾患,以咳嗽、咳血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。

病轻者,不一定诸症悉具,重者则每多兼见。本病的名称历代变迁不一,归纳而言,大致有两大类:一类以其具有传染性而定名,如尸注、虫疰、传尸、鬼疰等;一类以其症状特点而定名,如痨瘵、骨蒸、劳嗽、肺痿疾、伏连、急痨等。

《内经》对本病的临床特点即有较具体的记载,认为本病是属于“虚劳”范围的慢性虚损性疾病,如《素问·玉机真脏论》说:“大骨枯槁,大肉陷下,胸中气满,喘息不便,内痛引肩项,身热,脱肉破胭……肩髓内消。”《灵枢·玉版》云:“咳,脱形,身热,脉小以疾。”均生动地描述了肺痨的主症及其慢性消耗表现。汉·张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》叙述了本病及其合并症,指出:“若肠鸣、马刀、侠瘿者,皆为劳得之。”汉·华佗《中藏经·传尸论》已认识到本病具有传染的特点,认为:“人之血气衰弱,脏腑虚赢……或因酒食而遇,或因风雨而来,或问病吊丧而得……中此病死之气,染而为疾。”唐·王焘《外台秘要·传尸方》则进一步说明了本病的危害:“传尸之疾……莫问老少男女,皆有斯疾……不解疗者,乃至灭门。”到唐宋晚清时期,明确了本病的病位、病机和治则。唐·孙思邈《千金要方》把“尸注”列入肺脏病篇,明确病位主要在肺。宋·许叔微《普济本事方·诸虫飞尸鬼注》提出本病是由“肺虫”引起,说:“肺虫居肺叶之内,蚀人肺系,故成瘵疾,咯血声嘶。”元·朱丹溪倡“痨瘵主乎阴虚”之说,确立了滋阴降火的治疗大法。元·葛可久《十药神书》收载十方,为我国现存的第一部治疗肺痨的专著。明·虞抟《医学正传·劳极》则提出“杀虫”和“补虚”两大治疗原则。

根据本病临床表现及其传染特点,与西医学的肺结核基本相同。因肺外结核引起的劳损,也可参照本节辨证论治。

【病因病机】

肺痨的致病因素,不外乎内外两端。外因系指痨虫传染,内因系指正气虚弱,两者往往互为因果。痨虫蚀肺,耗损肺阴,进而演变发展,可致阴虚火旺,或导致气阴两虚,甚则阴损及阳。

一、病因

(一)外因——感染痨虫

与病人直接接触,致痨虫侵人人体为害。酒食、问病、看护或与患者朝夕相处,都是导致感染的条件。宋·杨士瀛《仁斋直指方·痨瘵》有“瘵虫食人骨髓”之论。明·朱柿《普济方·劳瘵门》更指出:“兄弟子孙,骨肉亲属,绵绵相传,以至灭族。”从互相感染的情况推断,本病有致病的特殊因子,在病原学说上,提出痨虫感染是形成本病的病因。

(二)内因——正气虚弱

1。禀赋不足

由于先天素质不强,小儿发育未充,“痨虫”入侵致病。如唐·王焘《外台秘要·灸骨蒸法图》指出:“婴孺之流,传注更苦。”明·皇甫中《明医指掌·虚损劳瘵证》说:“小儿之劳,得子母胎。”

2。酒色劳倦

酒色过度,耗损精血,正虚受感。正如明·王纶《明医杂著·痨瘵》所云:“男子二十前后,色欲过度,损伤精血,必生阴虚火动之病。”指出青壮之年,摄生不当者,最易感染发病。或劳倦太过,忧思伤脾,脾虚肺弱,痨虫入侵。如清·沈金鳌《杂病源流犀烛·虚损痨瘵源流》说:“有思虑过度,心气不舒,郁热熏蒸胸中,因生内热,而成痨瘵者。”

3。病后失调

大病或久病后失于调治(如麻疹、哮喘等病);外感咳嗽,经久不愈;胎产之后,失于调养(如产后劳)等,正虚受感。

4。营养不良

生活贫困,营养不充,体虚不能抗邪而致感受痨虫。正如明·汪绮石《理虚元鉴·虚证有六因》说:“或贫贱而窘迫难堪,此皆能乱人情志,伤人气血。”

痨虫和正气虚弱两种病因,可以互为因果。痨虫是发病的原因,正虚是发病的基础,正虚而感染痨虫,“两虚相得”为发病的关键。

二、病机

肺痨病机主要为痨虫蚀肺。痨虫侵袭肺脏,腐蚀肺叶,而致肺失清肃,从而发生咳嗽、咳痰、胸痛,如损伤肺中络脉,则发生咯血等症。痨虫致病最易伤阴动热,故见潮热、盗汗等症。同时应注意,正虚是发病的基础。

病理性质主要以阴虚火旺为主,并可导致气阴两虚,甚则阴损及阳。肺喜润而恶燥,痨虫犯肺,侵蚀肺叶,肺体受病,阴分先伤,故见阴虚肺燥之候。

本病的发病部位主要在肺,久则可传脾肾,影响整体。由于肺主呼吸,受气于天,吸清呼浊,若肺脏本体虚弱,卫外功能不强,或因其他脏器病变耗伤肺气,导致肺虚,则“瘵虫”极易犯肺,侵蚀肺体,而致发病。清·李用粹《证治汇补·传尸痨》曾说:“虽分五脏见症,然皆统归于肺。”均明确突出病位主要在肺,因而在临床表现上,多见干咳、咽燥、痰中带血以及喉疮声嘶等肺系症状。故瘵疾中以肺痨为最常见。

由于脏腑之间有互相滋生、制约的关系,因此在病理情况下,肺脏局部病变,也必然会影响到他脏和整体,故有“其邪辗转,乘于五脏”之说,其中与脾肾两脏的关系最为密切,同时也可涉及心肝。

肺肾相生,肾为肺之子,肺虚肾失滋生之源,或肾虚相火灼金,上耗母气,可致肺肾两虚,在肺阴亏损的基础上,伴见骨蒸、潮热、男子遗精、女子月经不调等肾虚症状。若肺虚不能制肝,肾虚不能养肝,肝火偏旺,上逆侮肺,可见性急善怒,胸胁掣痛等症。如肺虚心火乘之,肾虚水不济火,心火偏亢,还可伴见虚烦不寐、盗汗等症。

脾为肺之母。《素问·经脉别论》云:“脾气散精,上归于肺。”肺虚子盗母气,则脾亦虚;脾虚不能输化水谷精微,上输以养肺,则肺亦虚,终致肺脾同病,土不生金,肺阴虚与脾气虚两候同时出现,伴见疲乏、食少、便溏等脾虚症状。

肺痨久延而病重者,因精血亏损,可以发展到肺、脾、肾三脏交亏。或因肺病及肾,肾虚不能助肺纳气;或因脾病及肾,脾不能化精以资肾,由后天而损及先天;甚则肺虚不能佐心,不能治节血脉之运行,而致气虚血瘀,出现气短、喘息、心慌、唇紫、浮肿、肢冷等重症。

由于病情有轻重之分,病变发展阶段不同,病理也随之演变转化。一般而言,初起肺体受损,肺阴耗伤,肺失滋润,故见肺阴亏损之候;继则阴虚生内热,而致阴虚火旺;或因阴伤气耗,阴虚不能化气,导致气阴两虚,甚则阴损及阳,而见阴阳两虚之候。

【诊查要点】

一、诊断依据

1。有与肺痨病人长期密切接触史。

2。以咳嗽、咳血、潮热、盗汗及形体明显消瘦为主要临床表现。

3。初期病人仅感疲劳乏力,食欲不振,干咳,形体逐渐消瘦。

二、病证鉴别

1。肺痨与虚劳

《内经》、《金匮要略》均将肺痨(痨瘵)归属于“虚劳”、“虚损”的范围。两者虽同属虚证,但各有不同特点。肺痨具有传染性,是一个独立的慢性传染性疾患,有其发生发展及传变规律;虚劳病缘于内伤亏损,是多种慢性疾病虚损证候的总称。肺痨病位主要在肺,不同于虚劳的五脏并重,以肾为主;肺痨的病理主在阴虚,不同于虚劳的阴阳并重。

2。肺痨与肺痿

肺痨与肺痿有一定的联系和区别。两者病位均在肺,但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成,如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶痿弱不用,俱可成痿。正如清·江涵暾《笔花医镜·虚劳论治》所说:“肺金痿者,其受病不同,及其成劳一也。”唐·王焘《外台秘要·传尸方》曾指出:“传尸之疾……气急咳者,名日肺痿。”提示肺痨后期可以转成肺痿。但必须明确肺痨并不等于就是肺痿,两者有因果、轻重的不同。若肺痨的晚期,出现干咳、咳吐涎沫等症者,即已转属肺痿。在临床表现上肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主症,而肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征。

【辨证论治】

一、辨证要点

1。辨病变脏器主要在肺,久则损及脾肾两脏。

2。辨病理性质

以肺阴虚为主。
返回目录 上一页 下一页 回到顶部 0 0
快捷操作: 按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页 按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页 按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部!
温馨提示: 温看小说的同时发表评论,说出自己的看法和其它小伙伴们分享也不错哦!发表书评还可以获得积分和经验奖励,认真写原创书评 被采纳为精评可以获得大量金币、积分和经验奖励哦!