中医内科学-第18部分

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者，配清热凉血止血药，如水牛角、生地、丹皮、紫珠草等。

4。阳虚水泛证

症状：心悸，喘咳，咳痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，苔白滑，舌胖质黯，脉沉细。

证机概要：心肾阳虚，水饮内停。

治法：温肾健脾，化饮利水。

代表方：真武汤合五苓散加减。前方温阳利水，用于脾肾阳虚之水肿；后方通阳化气利水，配合真武汤可加强利尿消肿的作用。

常用药：附子、桂枝温肾通阳；茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜健脾利水；赤芍活血化瘀。

若水肿势剧，上凌心肺，心悸喘满，倚息不得卧者，加沉香、牵牛子、椒目、葶苈子行气逐水；血瘀甚，紫绀明显，加泽兰、红花、丹参、益母草、北五加皮化瘀行水。待水饮消除后，可参考肺肾气虚证论治。

5。肺肾气虚证

症状：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长，或尿有余沥，舌淡或黯紫，脉沉细数无力，或有结代。

证机概要：肺肾两虚，气失摄纳。治法：补肺纳肾，降气平喘。

代表方：平喘固本汤合补肺汤加减。前方补肺纳肾，降气化痰，用于肺肾气虚，喘咳有痰者；后方功在补肺益气，用于肺气虚弱，喘咳短气不足以息者。

常用药：党参（人参）、黄芪、炙甘草补肺；冬虫夏草、熟地、胡桃肉、脐带益肾；五味子收敛肺气；灵磁石、沉香纳气归原；紫菀、款冬、苏子、半夏、橘红化痰降气。

肺虚有寒，怕冷，舌质淡，加肉桂、干姜、细辛温肺散寒；兼有阴伤，低热，舌红苔少，加麦冬、玉竹、生地养阴清热；气虚瘀阻，面唇紫绀明显，加当归、丹参、苏木活血通脉。如见喘脱危象者，急用参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹补气纳肾，回阳固脱。中成药可服固本咳喘片。病情稳定阶段，可常服皱肺丸。

【预后转归】

此病的预后转归与体质、年龄、病程及治疗的及时与否均有关系。若病程尚短，正虚不甚，经过恰当治疗，注意生活调养，可使病情缓解或中止发展，取得不同程度的康复。但一般来说，因本病多属积渐而成，病程缠绵，经常反复发作，呈进行性加重，多难期根治。尤其是老年患者，发病后若不及时控制，极易发生变端。

【预防调护】

应重视防治引起本病的原发病，防止经常感冒、内伤咳嗽迁延发展成为慢性咳喘，是预防形成本病的关键。平时应加强体育锻炼，增强体质；也可常服扶正固本药物，提高机体抗病能力，防止病情发展。

由于本病重症易生变端，故护理上宜认真观察病情变化，防止突变，同时注意饮食及生活调摄。

【临证备要】

1。掌握证候的相互联系。临床常见痰浊壅肺、痰热郁肺、痰蒙神窍、阳虚水泛、肺肾气虚五个证候。各证常可互相兼夹转化，夹杂出现。临证既需掌握其辨证常规，又要根据其错杂表现灵活施治，其中以痰蒙神窍、阳虚水泛、肺肾气虚尤为危重，如不及时控制则预后不良。

2。老年、病久防止感邪恶化，警惕变证丛生。老年、久病体虚的后期患者，每因感邪使病情恶化，若不及时控制，极易发生变端，出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。但因正气衰竭，无力抗邪，正邪交争之象可不显著，故凡近期内咳喘突然加剧，痰色变黄，舌质变红，虽无发热恶寒表证，亦要考虑有外邪的存在，应注意痰的色、质、量等变化，结合全身情况，综合判断。

【医案举隅】

刘某，男，65岁，工人。人院日期：1998年11月3日。

主诉：患肺心病十余年，平时咳嗽气喘，心悸胸闷，吐白痰，时有下肢水肿，能胜任一般体力劳动。近3天来因感冒致病情加重，咯吐黄痰，量多，胸闷气喘，不能平卧，双下肢水肿，恶寒头痛，口渴，无发热，舌红苔黄，脉数。心率110次/分，律整。双肺满布哮鸣音，双肺底有湿哕音。

诊断：慢性肺源性心脏病，心力衰竭Ⅲ度，慢性支气管炎急性发作。

辨证：素有痰湿，外感风热。

治法：当以宣肺清热平喘为先。

处方：麻杏石甘汤加减。麻黄6g，炒杏仁9g，生石膏30g（先煎），甘草6g，金银花30g，蚤休30g，黄芩12g，炒地龙10g，苇茎30g，荆芥10g。6剂，水煎服。

11月10日二诊：服药6剂，气喘减轻，咳痰有所减少，恶寒、头痛、口渴愈，双肺听诊哮鸣音明显减轻，舌脉同前。

上方去荆芥，加葶苈子20g，紫菀10g。6剂，水煎服。

11月17日三诊：服药6剂，病情稳定，诸症减轻，能平卧，仍活动后胸闷气喘，咯吐少量白痰，基本恢复到平时状况，舌红，苔薄白，脉沉，双肺哮鸣音消失，左肺底有少许细湿哕音。此时标证已解，治法以健脾祛痰、补肺平喘治其本。

处方：补肺汤加减。党参30g，黄芪30g，葶苈子15g，五味子6g，紫菀10g，桑白皮15g，茯苓15g，甘草6g。6剂，水煎服。

编者按：肺心病患者往往因感受外邪而病情突然加重。由于年老体虚，有时外感症状并不明显，只是咳、痰、喘、肿等症状突然加重。这时病人虽然无发热、咽痛、流涕等症，在治疗上仍应以祛邪为主，以宣肺、清热、祛痰、平喘为基本治法。切忌见病人咳喘不能平卧、动则喘重就投以补肺纳气、利水平喘之剂，而犯实实之戒。

（高洪春编著。中国百年百名中医临床家丛书·周次清。中国中医药出版社。2004）

【古代文献精选】

《寿世保元·痰喘》：“肺胀喘满，胸高气急，两胁扇动，陷下作坑，两鼻窍张，闷乱嗽渴，声嗄不鸣，痰涎壅塞。”

《杂病源流犀烛·脏腑门》：“肺胀本为肺经气分之病，故宜以收敛为主，宜诃子青黛丸、清化丸。即夹痰夹血者，亦不离乎气，不得专议血、专议痰也。”

《丹溪心法·咳嗽》：“有嗽而肺胀，壅遏不得眠者，难治。”

第六节肺痈

肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰甚则脓血相兼为主要特征。

肺痈病名首见于汉·张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》，篇中指出：“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。”认为其发病原因是“风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出；风伤皮毛，热伤血脉……热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”。未成脓时，治以泻肺去壅，用葶苈大枣泻肺汤，已成脓者，治以排脓解毒，用桔梗汤，并提出“始萌可救，脓成则死”的预后判断和强调早期治疗的重要性。后世医家在此基础上不断发展，如隋·巢元方《诸病源候论·肺痈候》说：“肺痈者，由风寒伤于肺，其气结聚所成也……其气虚者，寒乘虚伤肺，寒搏于血，蕴结成痈；热又加之，积热不散，血败为脓。”强调正虚是发病的重要内因。唐·孙思邈《备急千金要方》创用苇茎汤以清热排脓、活血消痈，成为后世治疗本病之要方。清·沈金鳌《杂病源流犀烛》力主“清热涤痰”为原则。清·喻昌《医门法律·肺痈肺痿门》认为肺痈由“五脏蕴祟之火，与胃中停蓄之热，上乘乎肺”而致，认识到他脏及肺的发病机制，治疗上主张以“清肺热，救肺气”为要着。明·陈实功《外科正宗·肺痈论》根据病机演变及证候表现，提出初起在表者宜“解散风邪”，已有里热者宜“降火抑阴”，成脓者宜“平肺排脓”，脓溃正虚者宜“补肺健脾”等治疗原则，对后世分期论治影响较大。近代，大多按肺痈的病机演变分期论治，着重加强清热解毒消痈之力，提高了临床疗效。

根据肺痈的临床表现，西医学所称肺脓肿与之相似。其他如化脓性肺炎、肺坏疸及支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空洞等伴化脓感染而表现肺痈证候者，亦可参考本节辨证施治。

【病因病机】

肺痈发病的主要原因为感受外邪，内犯于肺，或因痰热素盛，蒸灼肺脏，以致热壅血瘀，蕴酿成痈，血败肉腐化脓。

一、病因

1。感受风热

多为风热上受，自口鼻或皮毛侵犯于肺；或因风寒袭肺，未得及时表散，内蕴不解，郁而化热。清·张璐《张氏医通·肺痈》说：“盖由感受风寒，未经发越，停留肺中，蕴发为热。”肺脏受邪热熏灼，肺气失于清肃，血热壅聚所致。

2。痰热素盛

平素嗜酒太过，或恣食辛辣煎炸炙博厚味，酿湿蒸痰化热，熏灼于肺；或肺脏宿有痰热，以及他脏痰浊瘀热蕴结日久，上干于肺，形成肺痈。《张氏医通·肺痈》说：“或夹湿热痰涎垢腻，蒸淫肺窍，皆能致此。”

3。内外合邪

如宿有痰热蕴肺，复加外感风热，内外合邪，则更易引发本病。清·吴谦《医宗金鉴·外科心法要诀》曾指出：“此证系肺脏蓄热，复伤风邪，郁久成痈。”尤其是劳累过度，正气虚弱，则卫外不固，外邪容易侵袭，导致原有内伏之痰热郁蒸，成为致病的重要内因。如明·龚廷贤《寿世保元·肺痈》说：“盖因调理失宜，劳伤血气，风寒得以乘之。寒生热，风亦生热，壅积不散，遂成肺痈。”

二、病机

肺痈病机主要为热伤肺气，蒸液成痰，热壅血瘀，血败肉腐。由于邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血郁结，蕴酿成脓，血败肉腐化脓，肺络损伤，脓疡溃破外泄。

其病理主要表现为邪盛的实热证候，脓疡溃后方见阴伤气耗之象。成痈化脓的病理基础，主要在于血瘀。血瘀则热聚，血败肉腐酿脓。正如《灵枢·痈疸》所说：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓。”清·柳宝诒《柳选四家医案·环溪草堂医案》明确指出“瘀热”的病理概念。

本病病位在肺。由于邪热郁肺，邪阻肺络，肺损络伤而发病。肺痈的病理演变过程，可以随着病情的发展、邪正的消长，表现为初（表证）期、成痈期、溃脓期、恢复期等不同阶段。初期（表证期）因风热（寒）之邪侵袭卫表，内郁于肺，或内外合邪，肺卫同病，蓄热内蒸，热伤肺气，肺失清肃，出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫表证；成痈期为邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒浸淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血瘀，蕴酿成痈，表现高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热毒蕴肺的证候；溃脓期，痰热与瘀血壅阻肺络，肉腐血败化脓，继则肺损络伤，脓疡内溃外泄，咳出大量腥臭脓痰或脓血痰；恢复期，脓疡溃后，邪毒渐尽，病情趋向好转，但因肺体损伤，故可见邪去正虚，阴伤气耗的病理过程。随着正气的逐渐恢复，病灶趋向愈合。溃后如脓毒不净，邪恋正虚，每致迁延反复，日久不愈，病势时轻时重，而转为慢性。

【诊查要点】

一、诊断依据

1。临床表现发病多急，常突然寒战高热，咳嗽胸痛，咳吐黏浊痰，经旬日左右，咳吐大量腥臭脓痰，或脓血相兼，身热遂降，症情好转，经数周逐渐恢复。如脓毒不净，持续咳嗽，咳吐脓血臭痰，低烧，消瘦，则转成慢性。

2。验痰法

肺痈病人咳吐的脓血浊痰腥臭，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。如明·李梃《医学入门·痈疸总论》说：“肺痈……咳唾脓血腥臭，置之水中则沉。”明·王绍隆《医灯续焰·肺痈脉证》谓：“凡人觉胸中隐隐痛，咳嗽有臭痰，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。”

3。验口昧

肺痈病人吃生黄豆或饮生豆汁不觉其腥。《寿世保元·肺痈》曾说：“用黄豆予病人口嚼，不觉豆之气味，是肺痈也。”《张氏医通·肺痈》也说：“肺痈初起，疑似未真，以生大豆绞浆饮之，不觉腥味，便是真候。”

4。特异征

可见舌下生细粒。清·王维德《外科证治全生集·肺痈肺疸》曾载：“舌下生一粒如细豆者……且此一粒，患未成脓，定然色淡，患愈亦消，患笃其色紫黑。”迁延之慢性患者，还可见指甲紫而带弯，指端形如鼓槌。

二、病证鉴别

1。肺痈与痰热蕴肺证

肺系其他疾患表现痰热蕴肺，热伤血络证候时，亦可见发热、咳嗽、胸痛、咳痰带血等症状，但一般痰热蕴肺证为气分邪热动血伤络，病情较轻；肺痈则为瘀热蕴结成痈，酿脓溃破，病情较重。在病理表现上有血热与血瘀的区别，临床特征亦有不同，前者咳吐黄稠脓痰，量多，夹有血色；肺痈则咳吐大量腥臭脓血浊痰。若痰热蕴肺迁延失治，邪热进一步瘀阻肺络，也可发展形成肺痈。

2。肺痈与风温

由于肺痈初期与风温极为类似，故应注意两者之间的区别。风温起病多急，以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛为特征，与肺痈初期颇难鉴别，但肺痈之振寒，咳吐浊痰明显，喉中有腥味是其特点。特别是风温经正确及时治疗后，多在气分而解，如经l周身热不退，或退而复升，咳吐浊痰，应进一步考虑肺痈之可能。

【辨证论治】

一、辨证要点

根据其临床表现，辨证总属实热之证。初起及成痈阶段，为热毒瘀结在肺，邪盛证实。溃脓期，大量腥臭脓痰排出后，因痰热久蕴，肺之气阴耗伤，表现虚实夹杂之候。

恢复期，则以阴伤气耗为主，兼有余毒不净。

二、治疗原则

治疗当以祛邪为原则，采用清热解毒、化瘀排脓的治法，脓未成应着重清肺消痈，脓已成需排脓解毒。按照有脓必排的要求，尤以排脓为首要措施。具体处理可根据病程，分阶段施治。初期风热侵犯肺卫，宜清肺散邪；成痈期热壅血瘀，宜清热解毒，化瘀消痈；溃脓期血败肉腐，宜排脓解毒；恢复期阴伤气耗，宜养阴益气；若久病邪恋正虚者，则应扶正祛邪。

三、证治分类

1。初期

症状：恶寒发热，咳嗽，咳白色黏痰，痰量日渐增多，胸痛，咳则痛甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黄，脉浮数而滑。

证机概要：风热外袭，卫表不和，邪热壅肺，肺失清肃。

治法：疏风散热，清肺化痰。

代表方：银翘散加减。本方疏散风热，轻宣肺气，用于肺痈初起，恶寒发热，咳嗽痰黏。

常用药：银花、连翘、芦根、竹叶疏风清热解毒；桔梗、贝母、牛蒡子、前胡、甘草利肺化痰。

表证重者加薄荷、豆豉疏表清热；热势较甚者，加鱼腥草、黄芩清肺泄热；咳甚痰多者，加杏仁、桑皮、冬瓜子、枇杷叶肃肺化痰；胸痛加郁金、桃仁活血通络。

2。成痈期

症状：身热转甚，时时振寒，继则壮热，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。

证机概要：热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，蕴酿成痈。

治法：清肺解毒，化瘀消痈。

代表方：《千金》苇茎汤合如金解毒散加减。前方重在化痰泄热，通瘀散结消痈；后方则以降火解毒，清肺消痈为长。

常用药：苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗化痰行瘀散结；黄芩、银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、紫花地丁、甘草、芦根清肺解毒消痈。

肺热壅盛，壮热，心烦，口渴，汗多，尿赤，脉洪数有力，苔黄腻，配石膏、知母、黄连、山栀清火泄热；热壅络瘀，胸痛，加乳香、没药、郁金、赤芍以通瘀和络；痰热郁肺