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中医内科学-第14部分
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证机概要：肝郁化火，上逆侮肺。
治法：清肺泄肝，顺气降火。
代表方：黛蛤散合加减泻白散加减。黛蛤散清肝化痰，加减泻白散顺气降火，清肺化痰，二方相合，使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平。
常用药：桑白皮、地骨皮、黄芩清肺热；山栀、丹皮泻肝火；青黛、海蛤壳化痰热；粳米、甘草和胃气，使泻肺而不伤脾胃；苏子、竹茹、枇杷叶降逆气。
肺气郁滞，胸闷气逆，加瓜蒌、桔梗、枳壳利气降逆；胸痛，配郁金、旋覆花、丝瓜络理气和络；痰黏难咯，加海浮石、知母、贝母清热豁痰；火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加北沙参、麦冬、天花粉、诃子养阴生津敛肺。
4。肺阴亏耗证
症状：干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，口干，日渐消瘦，神疲，舌红少苔，脉细数。
证机概要：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。
治法：滋阴润肺，化痰止咳。
代表方：沙参麦冬汤加减。本方有甘寒养阴、润燥生津之功，可用于阴虚肺燥，干咳少痰。
常用药：沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合滋养肺阴；甘草甘缓和中；贝母、甜杏仁润肺化痰；桑白皮、地骨皮清肺泄热。
肺气不敛，咳而气促，加五味子、诃子以敛肺气；阴虚潮热，酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、鳖甲、胡黄连以清虚热；阴虚盗汗，加乌梅、瘪桃干、浮小麦收敛止涩；肺热灼津，咳吐黄痰，加海蛤粉、知母、黄芩清热化痰；热伤血络，痰中带血，加丹皮、山栀、藕节清热止血。中成药可服用百合固金丸。
【预后转归】
外感咳嗽其病尚浅而易治，但燥与湿二者为病者较为缠绵。内伤咳嗽多呈反复发作，其病较深，治疗难取速效。如痰湿咳嗽之部分老年患者，病久肺脾两伤，可出现痰从寒化为饮、病延及肾的转归，表现为寒饮伏肺或肺气虚寒之痰饮咳喘。而肺阴亏虚咳嗽，如延误失治，可成为劳损。部分患者病情逐渐加重，病变由肺、脾、肾累及于心，可演变成为肺胀。
【预防调护】
对于咳嗽的预防，首应注意气候变化，防寒保暖，饮食不宜甘肥、辛辣及过咸，嗜酒及吸烟等不良习惯尤当戒除，避免有害气体伤肺。适当参加体育锻炼，提高机体卫外功能。平素易于感冒者，可予玉屏风散服用，配合防感冒保健操，面部迎香穴按摩，夜间足三里艾灸等。若已有感冒要及时诊治，防止影响及肺。
【临证备要】
1。治疗禁忌：外感咳嗽忌用敛肺、收涩的镇咳药。误用则致肺气郁遏不得宣畅，不能达邪外出，邪恋不去，反而久咳伤正。必须采用宣肃肺气、疏散外邪治法，因势利导，邪去则正安。内伤咳嗽忌用宣肺散邪法。误用每致耗损阴液，伤及肺气，正气愈虚。必须注意调护正气，即使虚实夹杂，亦当标本兼顾。
2。注意审证求因，切勿见咳止咳。咳嗽是人体祛邪外达的一种病理表现，治疗绝不能单纯见咳止咳，必须按照不同的病因分别处理。一般说来，咳嗽的轻重可以反映病邪的微甚，但在某些情况下，因正虚不能祛邪外达，咳虽轻微，但病情却重，应加警惕。
3。病有治上、治中、治下的区分。治上者，指治肺，主要是温宣、清肃两法，是直接针对咳嗽主病之脏施治。治中者，指治脾，即健脾化痰和补脾养肺等法。健脾化痰适用于痰湿偏盛，标实为主，咳嗽痰多者；补脾养肺适用于脾虚肺弱，脾肺两虚，咳嗽神疲食少者。治下指治肾，咳嗽日久，咳而气短，则可考虑用治肾（益肾）的方法。总之，治脾治肾是通过治疗他脏以达到治肺目的的整体疗法。
【医案举隅】
赵某，女，42岁。初诊日期1967年1月7日。
自昨天发热咳嗽，周身疼痛，体温39。2℃，头痛，无汗，咳吐白痰，右胁痛，舌
苔薄白，脉象浮滑数。查血白细胞计数26×109/L。X线胸片示：右下肺阴影。辨证：内有伏火，风寒外袭，皮毛束闭，肺气失宣，发为外感咳嗽。
西医诊断：大叶性肺炎。
治法：解表宣肺，清肃肺热。
处方：生麻黄10g，杏仁10g，生石膏45g（先煎），生甘草4。5g，薄荷9g（后下），荆芥9g，银花10g，连翘10g，黄芩9g，豆豉6g，鲜芦根25g。水煎服。2剂。
二诊（1月9日）：药后热已退，尚咳，吐锈色痰，尿黄，右胁痛，舌苔薄白，脉略数。病已减轻，再守前方加减。上方减薄荷为6g（后下），去荆芥，加竹叶6g。再服2剂。
此后，诸症渐除，又投上方4剂（薄荷减为3g）。16日X线胸透示右下肺阴影消失。17日痊愈出院。
按：此为清宣合用之剂，方选麻杏石甘汤加味。方中辛温辛凉合用以解表宣肺，因恐重用生石膏而影响麻黄发散之力，故特加薄荷、豆豉以助发散解表、透邪外出之力。由于解表宣肺之力全，透邪外出之效捷，故不但热退咳止，而且肺炎亦全消，服药1O剂而痊愈。
（焦树德著。焦树德临床经验辑要。中国医药科技出版社。1998）
【古代文献精选】
《医学入门·咳嗽》：“新咳有痰者外感，随时解散；无痰者便是火热，只宜清之。久咳有痰者燥脾化痰，无痰者清金降火。盖外感久则郁热，内伤久则火炎，俱宜开郁润燥。……苟不治本而浪用兜铃、粟壳涩剂，反致缠绵。”
《医宗必读·咳嗽》：“大抵治表者，药不宜静，静则流连不解，变生他病，故忌寒凉收敛。治内者，药不宜动，动则虚火不宁，燥痒愈甚，故忌辛香燥热。”
《医学心悟·咳嗽》：“凡治咳嗽，贵在初起得法为善。经云：微寒微咳，属风寒者十居其九。故初治必须发散，而又不可过散，不散则邪不去，过散则肺气必虚，皆令缠绵难愈。……久咳不已，必须补脾土以生肺金。此诚格之言也。”
第三节哮病
哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。
《内经》虽无哮病之名，但在许多篇章里，都有有关哮病症状、病因病机的记载。如《素问·阴阳别论》所说之“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”即包括哮病症状在内。汉·张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》篇日：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”明确指出了哮病发作时的特征及治疗，并从病理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”证。在《痰饮咳嗽病脉证并治》篇中指出：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。”此后还有呷嗽、哮吼、齁合等形象性的命名。元·朱丹溪首创哮喘病名，在《丹溪心法》一书中作为专篇论述，并认为“哮喘必用薄滋味，专主于痰”，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。明·虞抟《医学正传》则进一步对哮与喘作了明确的区别，指出“哮以声响言，喘以气息言”。后世医家鉴于“哮必兼喘”，故一般统称“哮喘”，而简名“哮证”、“哮病”。
本节所论哮病为一种发作性疾病，属于痰饮病的“伏饮”证，包括西医学的支气管哮喘、哮喘性支气管炎、嗜酸粒细胞增多症（或其他急性肺部过敏性疾患）引起的哮喘。若因肺系或其他多种疾病引起的痰鸣气喘症状，则属于喘证、肺胀等病证范围，但亦可与本节辨证论治内容联系互参。
【病因病机】
哮病的发生为痰伏于肺，每因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚劳倦等诱因引动而触发，以致痰壅气道，肺气宣降功能失常。
一、病因
1。外邪侵袭
外感风寒或风热之邪，未能及时表散，邪蕴于肺，壅阻肺气，气不布津，聚液生痰。如《临证指南医案·哮》说：“若夫哮证，亦有初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞。”或因吸人烟尘、花粉、动物毛屑、异味气体等，影响肺气的宣降，津液凝聚，痰浊内生而致哮。
2。饮食不当
过食生冷，寒饮内停，或嗜食酸咸甘肥，积痰蒸热，或进食海膻发物，以致脾失健运，痰浊内生，上干于肺，壅塞气道，而致诱发。《医碥·哮喘》日：“哮者……得之食味酸咸太过，渗透气管，痰入结聚，一遇风寒，气郁痰壅即发。”故又有称为“食哮”、“鱼腥哮”、“卤哮”、“糖哮”、“醋哮”者。
3。情志刺激
忧郁恼怒、思虑过度等不良精神刺激，使肝失条达，肝气郁结，气机不畅，肝肺升降失序，肺气上逆，或肝气郁结，疏泄失职，津液失布，凝而成痰，或肝郁化火，郁火灼津，炼液成痰，或肝气郁滞，横克脾土，脾失健运，酿液为痰，上贮于肺，壅滞肺气，不得宣降，发为哮喘。
4。体虚病后
素质不强，则易受邪侵。如幼儿哮病往往由于禀赋不足所致，故有称“幼稚天哮”者。若病后体弱，如幼年患麻疹、顿咳，或反复感冒、咳嗽日久等导致肺虚，肺气不足，阳虚阴盛，气不化津，痰饮内生，或阴虚阳盛，热蒸液聚，痰热胶固，亦均可致哮。一般而言，素质不强者多以肾为主，而病后所致者多以肺为主。
二、病机
哮病的发生是由于脏腑功能失调，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为发病的潜在“夙根”。因各种诱因如气候、饮食、情志、劳累等诱发，这些诱因每多错杂相关，其中尤以气候变化为主。《景岳全书·喘促》日：“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。”《症因脉治·哮病》亦指出：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣。”发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。《证治汇补·哮病》说：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”
病位主要在肺，关系到脾肾。肺主气，主宣发肃降，若外邪侵袭或它脏病气上犯，皆可使肺失宣肃，气机上逆，发为哮鸣气喘，故病变部位主要在于肺系。同时与脾肾密切相关。如因饮食不当，脾失健运，不能化水谷为精微，上输养肺，反而积湿生痰，上贮于肺，则影响肺气的升降。肺为气之主，肾为气之根，哮病日久，肺虚及肾，摄纳失常，每可使病情发作加重。
病理因素以痰为主，如朱丹溪说：“哮喘专主于痰。”发作时的病理环节为痰阻气闭，以邪实为主。若病因于寒，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患，则发为冷哮；病因于热，素体阳盛，痰从热化，属痰热为患，则发为热哮；如“痰热内郁，风寒外束”引起发作者，可以表现外寒内热的寒包热哮；痰浊伏肺，肺气壅实，风邪触发者则表现为风痰哮；反复发作，正气耗伤或素体肺肾不足者，可表现为虚哮。
若长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则可从实转虚，在平时表现肺、脾、肾等脏气虚弱之候。肺虚不能主气，气不化津，则痰浊内蕴，肃降无权，并因卫外不固，而更易受外邪的侵袭诱发；脾虚失运，积湿生痰，上贮于肺，则肺气升降失常；肾虚精气亏乏，摄纳失常，则阳虚水泛为痰，或阴虚虚火灼津成痰，上干于肺，加重肺气之升降失常。由于三脏之间的交互影响，可致合并同病，表现肺脾气虚或肺肾两虚之象。在平时亦觉短气，疲乏，并有轻度喘哮，难以全部消失。一旦大发作时，每易持续不解，邪实与正虚错综并见，肺肾两虚而痰浊又复壅盛，严重者肺不能治理调节心血的运行，肾虚命门之火不能上济于心，则心阳亦同时受累，甚至发生喘脱”危候。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。多与先天禀赋有关，家族中可有哮病史。常由气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等诱发。
2。呈反复发作性。
3。发时常多突然，可见鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。喉中有明显哮鸣声，呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍白，唇甲青紫，约数分钟、数小时后缓解。
4。平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差。但病程日久，反复发作，导致正气亏虚，可常有轻度哮鸣，甚至在大发作时持续难平，出现喘脱。
二、病证鉴别
1。哮病与喘证
哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。如《医学正传·哮喘》指出：“哮以声响言，喘以气息言，夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘。”《临证指南医案·哮》认为喘证之因，若由外邪壅遏而致者，“邪散则喘亦止，后不复发；……若因根本有亏，肾虚气逆，浊阴上逆而喘者，此不过一二日之间，势必危笃……若夫哮证……邪伏于里，留于肺俞，故频发频止，淹缠岁月。”分别从症状特点及有无复发说明两者的不同。
2。哮病与支饮
支饮亦可表现痰鸣气喘的症状，大多由于慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，病势时轻时重，发作与间歇的界限不清，以咳嗽和气喘为主。哮病间歇发作，突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有声，轻度咳嗽或不咳。
【辨证论治】
一、辨证要点
哮病的辨证当分清邪正虚实。本病总属邪实正虚之证，发时以邪实为主，一般多见寒、热、寒包热、风痰、虚哮等五类，未发时主要为肺、脾、肾三脏之亏虚。若久发正虚者，每多虚实错杂，当按病程新久及全身症状辨别其主次。
二、治疗原则
当宗丹溪“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”之说，以“发时治标，平时治本”为基本原则。发时攻邪治标，祛痰利气，寒痰宜温化宣肺，热痰当清化肃肺，寒热错杂者，当温清并施，表证明显者兼以解表，属风痰为患者又当祛风涤痰。反复日久，正虚邪实者，又当兼顾，不可单纯拘泥于祛邪。若发生喘脱危候，当急予扶正救脱。平时应扶正治本，阳气虚者应予温补，阴虚者则予滋养，分别采取补肺、健脾、益‘肾等法，以冀减轻、减少或控制其发作。
三、证治分类
（一）发作期
1。冷哮证症状：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。
证机概要：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅。治法：宣肺散寒，化痰平喘。
代表方：射干麻黄汤、小青龙汤加减。两方皆能温肺化饮、止哮平喘，前者长于降逆平哮，用于哮鸣喘咳，表证不著者，后方解表散寒力强，用于表寒里饮，寒象较重者。
常用药：麻黄、射干宣肺平喘，化痰利咽；干姜、细辛、半夏温肺化饮降逆；紫菀、款冬化痰止咳；五味子收敛肺气；大枣、甘草和中。
表寒明显，寒热身痛，配桂枝、生姜辛散风寒；痰涌气逆，不得平卧，加葶苈子、苏子泻肺降逆，并酌加杏仁、苏子、白前、橘皮等化痰利气；咳逆上气，汗多，加白芍以敛肺。中成药可服用冷哮丸。
2。热哮证
症状：喉中痰鸣
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