中医内科学-第10部分

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畅气机。

虚中夹实者，固涩后虽大便次数减少，而腹胀或痛，纳减不适，而有血瘀者可加当归、川芎、赤芍等养血和血。

2。津枯肠燥

大便秘结干燥，艰于排出，数日一行，或口臭，咽燥，头昏，腹胀。舌红少津，苔黄燥，脉细。

治法：润肠通便。

例方：润肠丸加减。本方功能养血润燥，理气通便，用于血虚津少，肠腑失润的病证。

常用药：当归、生地滋阴养血；火麻仁、桃仁润肠通便；枳壳引气下行。

血虚有热，兼见口干，心烦，脉细数，加生首乌、玉竹、知母等以生津清热，或用增液承气汤加减。

【临证备要】

1。小肠病虚证多偏于寒，与脾阳虚而寒从内生有关；实证多偏于热，邪热多由心经传来，故有“心移热于小肠”之说。大肠病，虚证多与脾气虚而运迟，或脾气陷而不举，或为脾肾阳虚而釜底无薪有关；实证多由肺气不肃，肠燥便秘，或为胃火灼津，燥矢不得下行引起。

2。大肠、小肠尚与肝、肾两脏有关。小肠位于脐腹，而小腹、前阴为肝经所布，所以肝寒而致的阴囊或睾丸肿大，以及在腹股沟处出现的“狐疝”等病证，习惯称为“小肠气痛”；大肠又与肾有关，故凡年老肾气虚衰，肠腑燥结而大便多日不解，可根据《素问·金匮真言论》所谓“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴”之旨，采用温肾益气、濡润肠腑之药而取效。

3。大肠、小肠与心、肺在发生疾病的过程中，也能相互影响。如心火亢盛，小肠实热，症见心烦口渴，口舌生疮，小便赤涩，尿道涩痛或尿血者，是心火下移于小肠所致；又如肺阴不足，大肠液亏，症见口唇干燥，咽喉失润，大便日久不解，甚则口臭头痛等，乃肺津亏虚，累及大肠失濡之故。

膀胱

膀胱位于小腹，其经脉络肾，与肾相通，互为表里。其主要生理功能为贮藏尿液和排出小便，而这些功能有赖肾的气化作用，故膀胱病变每与肾脏密切相关。《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”若膀胱有病，气化功能失常，可导致尿量、尿次、排尿和尿液的色、质发生变化。

【辨证论治】

一、辨治原则

膀胱病证，有虚有实。实证多由于湿热，治宜清利湿热为主；虚证常见寒象，每与肾虚并见，治宜温肾固摄；若肾虚而膀胱有热者，则属虚实夹杂，治当益肾清利，分别主次，虚实同治。

二、证治分类

1。膀胱实（湿）热

尿频尿急，尿道灼热涩痛，小腹胀满，小溲不利，或点滴不畅，甚则癃闭不通，尿色深黄，混浊，或伴脓血、砂石。舌苔黄腻，脉数。

治法：清利湿热。

例方：八正散加减。本方功能清热泻火，利水通淋，适用于膀胱湿热，气化不利之证。

常用药：木通、车前子、灯心草、栀子降火利水；萹蓄、瞿麦清热利湿通淋；滑石利窍散结；甘草梢清热，缓急止痛。

大便秘结，腹胀者，可重用生大黄，并加用枳实，以通腑泄热；湿热伤阴者，加生地、知母、白茅根。

2。膀胱虚寒

小便频数清长，或不禁，尿有余沥，遗尿，尿浊，甚或小便不爽，排出无力。舌润苔白，脉沉细。

治法：温肾固摄。

例方：桑螵蛸散加减。本方功能调补心肾，固精止遗，适用于肾虚气不固摄之证。常用药：桑螵蛸、覆盆子、金樱子、菟丝子、龙骨补肾固涩止遗；益智仁、乌药化气固肾。

肾阳虚者，可加巴戟天、菟丝子、苁蓉等温补肾阳；脾虚气陷，少腹坠胀，小便点滴而出者，可配合黄芪、党参、白术、柴胡、升麻等益气举陷。

【临证备要】

1。膀胱湿热蕴结日久，可损及肾脏，首为伤阴，继则阴伤及气，或为阴阳两虚。肾虚之体，易兼膀胱湿热，两者相互影响。治疗需分缓急主次而治之。

2。膀胱虚寒证，多与肾阳不足，气化失职有关，治疗则以温肾化气为法。

第四节气血津液病证辨治概要

气的含义有二，一是指构成人体和维持人体生命活动的精微物质，如水谷之气、呼吸之气等，二是指脏腑组织的生理功能，如脏腑之气、经络之气等。气的分类较多，如元气、宗气、营气、卫气和五脏之气等。机体内各种不同的气，其功用概括起来有五，即推动作用、温煦作用、防御作用、气化作用、固摄作用。这五个方面的功能虽各有不同，但又密切关联，相互配合，相辅相成。

血循行于脉道，是人体基本物质之一。血液的生成，虽然主要来源于水谷精微，但和营气的参与及精髓的化生也有着密切的关系。血的主要功能是充养全身，使脏腑、四肢、九窍能各司其职。

气和血，是供养脏腑的物质基础，又是脏腑功能活动的产物。气为阳，血为阴，阴阳互根，气血相互资生、相互依存。气对血有温煦、化生、推动、统摄的作用；血对气有濡养和运载的功能。在病理上往往也相互影响。《素问·调经论》云：“血气不和，百病乃变化而生。”气血病变可以反映于脏腑经络的每一种疾病中，各种疾病的不同阶段，又都能反映出气血盛衰的不同变化。治疗疾病，重在调整气血，平衡阴阳。正如王清任所强调的“治病之要诀，在明白气血”。

津与液都由饮食所化生，三焦所布散，出入于肌肤腠理，流行于筋骨关节。津的作用是温养肌肉、充润皮肤；液的作用是滑润关节、补益脑髓、溉濡耳目口鼻。津无固定之所，随气化出于腠理则为汗液，随气化下达则为尿液；液有固定之所，在关节腔则为滑液，在脑髓则为脑池内液。一般而言，津在表，质清而稀；液在里，质浊而稠。由于津液为人体水液的总称，所以津与液常不作严格区分而统称津液。津液病证即津液的代谢失常。津液的代谢是由各个脏腑相互协作来完成的复杂的生理过程。其生成、输布、排泄任何一个代谢环节失常，都会引起相应的病变，而出现种种证候。津液的代谢失常主要表现为津液的亏损不足和津液的输布障碍、停滞潴留体内两大方面。津液不足属于燥证范畴，而津液输布障碍则形成痰证与饮证，故本节主要着眼于痰病和饮病的讨论。

气血与津液有相互滋生、相互转化的关系。气血能化为津液，津液也能化为气血。气血津液的相互关系主要表现为气能生津，津能化气，气能摄津，津能化血，血含津液，故有津血同源之说。津液为人体体内水液的总称，其流通和输布要依赖气的推动，随血运行全身，而气血要散布全身，也必须依赖津液的流通和运载。如果气血运行失常，可致津液停积，津液停积，又可影响气血的运行。另一方面，气血和津液的不足，也常互相影响，如血脱津伤、气随液脱等。

总之，机体的病变无不涉及到气血津液，气血津液的病变又往往反映脏腑功能的失调。认识和分析气血津液的病因、病机、病证，就能深入地探讨脏腑的病理变化，对指导临床实践有重要的意义。

【辨证论治】

一、气病

气的病变很多，临床辨证当分虚实。虚证为气虚、气陷、气脱；实证为气滞、气逆。虚者治以补气、升提、固脱；实者治以理气、降逆。

1。气虚

症状：神疲乏力，少气懒言，头晕目眩，不思饮食，大便溏软，舌淡胖有齿痕，脉虚无力。

病机：饮食劳倦，久病失养，或年老体衰，或素体禀赋不足，脏腑机能衰退，元气亏虚。

治法：益气补中。

方药：四君子汤加味。本方功能补气健脾，主治脾胃气虚，食少便溏等症。

药用党参甘温益气；白术健脾助运；茯苓健脾渗湿；甘草甘缓和中。

偏于肺气虚者，加黄芪、五味子；偏于脾气虚者，加扁豆、莲肉；偏于心气虚者，加红参、五味子；偏于肾气虚者，加熟地、山药；偏于卫气虚者，加黄芪、防风。

2。气陷

症状：倦怠乏力，少气懒言，头目昏眩，脘腹坠胀，纳谷不香，或内脏下垂，或久泻久利，或脱肛、阴挺，或月经量多，或带下绵绵不断，舌淡苔薄，脉细弱无力。

病机：脏腑虚损，中气下陷，升举无力。治法：益气升提。

方药：补中益气汤加减。本方功能补中益气，升阳举陷，主治中气下陷，清阳不升之证。

药用黄芪补中益气；人参、白术、甘草益气健脾；陈皮理气和胃；当归补血；升麻、柴胡升举下陷之阳气。

脾虚胃痞，加枳壳、鸡内金；肾失固藏，加山萸肉、菟丝子、覆盆子；久漏不止，加熟地、山药、鹿角霜；子宫脱垂，去陈皮，加枳壳、乌梅、山萸肉。

3。气脱

症状：气息微弱，神志淡漠，面色灰白，大汗淋漓，四肢厥冷，舌质白润，脉微欲绝。

病机：脏腑衰极，阴竭阳亡，元气欲脱。

治法：益气固脱，回阳救逆。

方药：参附龙牡汤加减。本方益气固脱，回阳救逆，用于元气衰惫，气血不荣脏腑，阳气欲脱证。

药用人参大补元气，振奋生机；附子回阳救逆，温通气血；生龙骨、生牡蛎收敛神机，固摄元气。

肺气虚脱，见呼吸困难、喘促息数者，合生脉散、胡桃肉敛肺定喘；肝气虚脱，见昏仆手撒者，加黄芪、白芍、山萸肉益肝气、敛肝阴；脾气虚脱，见久利滑脱者，合《时病论》补中收脱方温脾止泻；肾气欲脱，见喘促痰鸣、鼻扇唇黑者，加黑锡丹、蛤蚧温肾纳气，定喘固脱。

4。气滞

症状：脘胁胀痛，攻窜不定，时轻时重，嗳气，或腹痛腹胀，矢气则胀满减轻，其病情常随情绪波动而增减，苔薄，脉弦。

病机：肝失条达，气机郁滞。

治法：行气止痛。

方药：柴胡疏肝散加减。本方疏肝解郁，行气和血，用于肝郁气滞所致脘、胁、腹部胀痛，嗳气等症。

药用柴胡、枳实疏肝理气；白芍、甘草缓急止痛；香附、川芎、陈皮行气活血止痛。

兼有痰气郁结者，加半夏、厚朴花、茯苓、苏梗；心胸气滞者，加瓜蒌、薤白、降香；脘胁痛著者，加延胡索、川楝子；泛吐酸水者，加乌贼骨、瓦楞子。

5。气逆

症状：肺气不降则咳嗽喘逆；胃失和降而嗳气呃逆，呕吐恶心；肝气升发太过而头痛，眩晕，咳呛胁痛，咽中如窒。

病机：或痰壅于肺，肺气不降；或病邪犯胃，胃气上逆；或肝失条达，肝气上逆。治法：属肺者，降气化痰；属胃者，降逆和胃；属肝者，镇逆平肝。

方药：肺气上逆者，用苏子降气汤。药用苏子、半夏降气化痰，止咳平喘；前胡、厚朴肃降肺气；肉桂温肾纳气；生姜降逆和胃。

胃气上逆者，用旋覆代赭汤。药用旋覆花降逆；代赭石重镇；党参补其胃气；半夏降逆和胃。

肝气上逆者，用五磨饮子、四七汤。药用代赭石、牡蛎、白蒺藜平肝镇逆；沉香、槟榔、厚朴花顺气开郁；半夏、苏子、旋覆花、茯苓降气化痰。

二、血病

血的病证较多，一般可概括为血虚、血热、血寒、血瘀、血溢五种。除血虚外，血热、血寒、血瘀属实，血溢有虚有实。虚者当补血养血，实者当凉血、散寒、化瘀。

1。血虚

症状：头晕目花，心悸少寐，四肢发麻，唇爪无华，面色苍白或萎黄，舌淡，脉细无力。

病机：血虚不荣脏腑经络，四肢百骸失养。治法：补血养血。

方药：四物汤加味。本方功专养血补血，治营血亏虚所致的病证。

药用熟地甘温滋阴养血；当归补血和血；白芍养血和营；川芎和血调气。诸药伍用，补中有通，补而不滞。

若心血虚者，可用养心汤；肝血虚者，可用补肝汤；心脾血虚者，可用归脾汤。

2。血热

症状：身热，神昏谵语，烦扰不安，口渴，吐、衄、下血，斑疹紫黑，面红目赤，舌红绛起刺，脉细数。

病机：火热炽盛，入营动血。治法：凉血清热。

方药：犀角地黄汤加味。本方功专清热解毒，凉血散瘀，主治血分热盛证。

药用犀角（用水牛角代）、生地黄清热凉血；赤芍、丹皮凉血化瘀，使血止而无留瘀之弊。

气分热盛者，宜合泻心汤；营分热盛者，宜合清营汤；胃热炽盛而肾阴不足，宜用玉女煎泻南补北。

3。血寒

症状：手足厥冷，口唇皮肤青紫，筋脉拘急，肢体麻木，腹中冷痛，面色苍白，舌苔淡白，脉沉紧。

病机：血为寒凝，运行不畅。治法：温经散寒，养血通脉。

方药：当归四逆汤或温经汤。两方均有温经散寒之功，主治血寒络痹证。但前方散寒之力较强，主要用于寒凝经脉病证；后方温经之力较强，主要用于冲任受寒病证。

药用桂枝、细辛、吴茱萸温通经脉，鼓舞血行；当归、白芍、川芎养血活血，和营调经；人参、甘草、生姜、大枣益气和胃，以资生化之源，阳长阴生，血源可充。

4。血瘀

症状：痛处固定不移，或刺痛拒按，或血瘀积而不散，结成肿块（如肝脾肿大、腹腔肿块、肠覃、石瘕等），面色黧黑，肌肤甲错，或有紫斑，或红痣赤缕等。如瘀血乘心，扰乱心神，又可出现谵语、发狂等。舌质青紫或有瘀点，脉细涩。

病机：血行不畅，停滞为瘀。治法：活血化瘀。

方药：桃核承气汤或抵当汤。两方均有活血祛瘀之功，治蓄血证。但前方破瘀力较弱，用于蓄血程度较轻，其人如狂者；后方逐瘀力强，用于蓄血重证，其人发狂者。

药用桃仁、水蛭、虻虫、廑虫活血破瘀；大黄攻逐瘀结；芒硝软坚散结；甘草调胃安中，缓和药性。

兼气滞者，可加香附、旋覆花、郁金、降香；血热者，加凉血药，如生地、赤芍、丹皮等；寒凝者，加桂枝、当归、细辛。

5。血溢

症状：凡血溢脉外，即谓血溢。阳络伤的临床表现为咳血、吐血、鼻衄、齿衄和肌衄之类；阴络伤的表现为便血、尿血、月经量多等。

病机：火热迫血妄行，或阴虚火旺，灼伤血络，络伤而溢，或气虚不能摄血，溢出脉外。

治法：总的法则，出血者宜止血，但应辨证求因。血热妄行者，宜清热凉血；阴虚火旺者，宜滋阴降火宁血；气不摄血者，宜补气摄血。

方药：属于火热迫血妄行者，宜清热泻火，可用三黄泻心汤加味。药用大黄导热下行，釜底抽薪，使血止而不留瘀；黄连、黄芩清胃泻火，使胃气下泻，气顺而血不上逆。

属于阴虚火旺者，宜用茜根散。药用茜根化瘀止血；生地、玄参滋阴降火；白茅根、藕节炭、仙鹤草养阴止血。

属于气虚失摄者，宜用归脾汤。药用党参、黄芪益气摄血；当归、龙眼肉养血和营；白术、木香健脾理气，使补血而不呆滞。若血寒不得归经，又当温经止血，用附子、肉桂、炮姜、艾叶。

附气血合病

气血合病的辨证，应分清虚实。虚证有气血亏虚、气不摄血、气随血脱；实证有气滞血瘀等。

1。气血亏虚

症状：短气懒言，四肢倦怠，自汗少寐，心悸怔忡，面色苍白或萎黄无华，纳谷较差，舌淡或胖，边有齿印，苔薄白，脉细弱无力。

病机：多因久病气血耗伤，或慢性失血而致气血双亏，脏腑失养。

治法：补气养血。

方药：八珍汤。本方补益气血，治气血两虚所致的病证。

药用党参、熟地甘温补养气血；白术、茯苓健脾助运；当归、白芍养血和营；甘草和中益气；川芎和血调气；加生姜、大枣调和脾胃，促进水谷精微化生血气。

2。气随血脱

症状：出血量多，面色咣白，大汗淋漓，四肢厥冷，神情淡漠，甚则昏厥，脉微细欲绝，或见芤脉。